Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC, Grupo 4 da OMS)
Este medicamento é indicado para tratamento de pacientes adultos com:
- HPTEC inoperável;
- HPTEC persistente ou recorrente após tratamento cirúrgico para melhorar a capacidade para o exercício e a classe funcional da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Estudos clínicos para estabelecer eficácia incluíram predominantemente pacientes em classe funcional da Organização Mundial de Saúde (OMS) II – III.
Quais as contraindicações do Riociguate?
Riociguate é contraindicado durante a gravidez.
A coadministração de Riociguate com nitratos ou doadores de óxido nítrico (como amil nitrato) em qualquer forma é contraindicada.
A coadministração de riociguate com inibidores de PDE-5 (como a sildenafila, tadalafila, vardenafila) é contraindicada. (veja item “Interações Medicamentosas”).
Riociguate é contraindicado em pacientes com hipertensão pulmonar associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP-PII).
Este medicamento é contraindicado durante a gravidez.
Método de administração
Uso oral
Regime de Dose
O tratamento deve apenas ser iniciado e monitorado por um médico/profissional de saúde com experiência no tratamento de HPTEC.
Posologia
Adultos
Tratamento inicial
A dose inicial recomendada é 1,0 mg, três vezes ao dia por 2 semanas. Os comprimidos devem ser ingeridos três vezes ao dia, cerca de 6 a 8 horas, com ou sem alimentos.
A dose deve ser aumentada em intervalos de 2 semanas em 0,5 mg até no máximo 2,5 mg, três vezes ao dia, caso a pressão sanguínea sistólica seja ≥ 95 mmHg e o paciente não tenha sinais ou sintomas de hipotensão. Se a pressão sanguínea sistólica cair abaixo de 95 mmHg a dose deve ser mantida, desde que o paciente não apresente quaisquer sinais ou sintomas de hipotensão.
Se, a qualquer momento, durante a fase de titulação, a pressão sanguínea sistólica diminuir abaixo de 95 mmHg, e o paciente mostrar sinais ou sintomas de hipotensão, a dose atual deve ser reduzida em 0,5 mg, três vezes ao dia.
Dose de manutenção
A dose individual estabelecida deve ser mantida a menos que ocorram sinais e sintomas de hipotensão. A dose diária total máxima de Riociguate é 7,5 mg. Se a dose for esquecida, o tratamento deve ser continuado com a próxima dose, conforme planejado.
Se não for tolerada, a redução da dose pode ser considerada a qualquer momento.
Descontinuação do tratamento
Caso o tratamento seja interrompido por 3 dias ou mais, reiniciar o tratamento com 1 mg, três vezes ao dia por 2 semanas, e continuar o tratamento com o regime de titulação de dose descrito acima.
Informações adicionais para populações especiais
A titulação individual da dose no início do tratamento permite ajustar a dose às necessidades do paciente.
Pacientes pediátricos
A segurança e eficácia dRiociguate ainda não foram avaliadas em pacientes abaixo de 18 anos. Não há dados disponíveis. Portanto, não é recomendado o uso dRiociguate em pacientes pediátricos.
Pacientes geriátricos
Em idosos (≥ 65 anos) deve-se ter cuidado especial durante a titulação da dose individual.
Pacientes com disfunção hepática
Pacientes com disfunção hepática leve (Child Pugh A) têm concentrações plasmáticas similares de riociguate quando comparados a controles saudáveis.
Pacientes com disfunção hepática moderada (Child Pugh B) mostraram uma maior exposição à Riociguate. Deve-se ter cuidado especial durante a titulação da dose individual.
Pacientes com disfunção hepática grave (Child Pugh C) não foram estudados e, portanto, não é recomendado o uso de Riociguate nesses pacientes.
Pacientes com disfunção renal
Pacientes com disfunção renal leve, moderada ou grave (depuração de creatinina 80-15 mL/min) mostraram uma maior exposição à Riociguate.
Deve-se ter cuidado especial durante a titulação da dose individual.
Pacientes com depuração de creatinina < 15 mL/min ou em diálise não foram estudados e, portanto, não é recomendado o uso dRiociguate nesses pacientes.
Fumantes
Os fumantes devem ser aconselhados a parar de fumar. As concentrações plasmáticas de riociguate em fumantes são reduzidas quando comparadas aos não-fumantes. O ajuste de dose do riociguate pode ser necessário nos pacientes que pararam ou começaram a fumar durante o tratamento.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
Resumo do perfil de segurança
A segurança deste medicamento (riociguate) foi avaliada em estudos Fase III em mais de 650 pacientes com HPTEC ou HAP recebendo pelo menos uma dose de riociguate.
O perfil de segurança deste medicamento (riociguate) em ambas as populações parece ser similar, portanto as reações adversas identificadas nos estudos clínicos placebo- controlados de 12 e 16 semanas estão presentes em frequências agrupadas na tabela listada abaixo (veja Tabela 1).
A maioria das reações adversas é causada pelo relaxamento das células do músculo liso na vasculatura ou trato gastrintestinal.
As reações adversas mais comumente relatadas, ocorrendo em > 10% dos pacientes em tratamento com este medicamento (riociguate) (até 2,5 mg, três vezes ao dia) foram cefaleia, tontura, dispepsia, edema periférico, náusea, diarreia e vômito.
A observação adicional nos estudos de extensão não controlados de longa duração foi similar àquela observada nos estudos fase III placebo-controlados.
Em pacientes com HPTEC e HAP tratados com este medicamento (riociguate) foram observadas hemoptises graves e hemorragia pulmonar, incluindo casos fatais.
As taxas globais de descontinuação devido a eventos adversos (EA) nos estudos clínicos pivotais placebo-controlados foram baixas em todos os braços do tratamento (Dados agrupados: 2,9% para este medicamento (riociguate) e 5,1% para placebo).
Lista tabulada das reações adversas
As reações adversas observadas com este medicamento (riociguate) estão apresentadas na tabela abaixo.
Elas estão classificadas de acordo com a Classificação de Sistema Corpóreo (MedDRA, versão 15.0). É usado o termo MedDRA mais apropriado para descrever uma certa Reação e seus sinônimos e condições relacionas.
As reações adversas dos estudos clínicos estão classificadas de acordo com suas frequências. As frequências são definidas de acordo com a seguinte convenção:
- Reação muito comum: > 1/10;
- Reação comum: > 1/100 a < 1/10;
- Reação incomum: > 1/1.000 a < 1/100;
- Reação rara: > 1/10.000 a < 1/1.000;
- Reação muito rara: < 1/10.000.
Tabela 1: Todas as reações adversas emergentes do tratamento relatadas em pacientes nos estudos fase III (dados agrupados do CHEST 1 e PATENT 1)
*Hemorragia pulmonar fatal foi relatada nos estudos de extensão não-controlados de longa duração.
“Atenção: Este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária – NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.”
Interação medicamentosa: quais os efeitos de tomar Riociguate com outros remédios?
Interações farmacocinéticas
Efeito de outras substâncias sobre riociguate
O riociguate é eliminado principalmente através do metabolismo oxidativo mediado pelo citocromo P450 (CYP1A1, CYP3A4, CYP3A5, CYP2J2), com direta excreção biliar/fecal do fármaco inalterado, e excreção renal do fármaco inalterado via filtração glomerular.
Com base em estudos in vitro, o riociguate foi considerado um substrato das proteínas de transporte de membrana P-gp/BCRP. Inibidores ou indutores dessas enzimas ou transportadores podem afetar a exposição do riociguate.
In vitro, cetoconazol, classificado como potente inibidor do CYP3A4 e da glicoproteína-P (P-gp), mostrou ser um ‘inibidor de múltiplas vias do CYP e da P-gp/‘proteína resistente ao câncer de mama’ (BCRP)’ no metabolismo e excreção do riociguate.
A administração concomitante de 400 mg de cetoconazol uma vez ao dia leva a um aumento de 150% (chegando a 370%) na ASC média do riociguate e um aumento de 46% na Cmáx média. A meia-vida terminal aumentou de 7,3 para 9,2 horas e a depuração corpórea total reduziu de 6,1 para 2,4 L/h.
Portanto, não é recomendado o uso concomitante com potentes inibidores das múltiplas vias de CYP e da P-gp/BCRP, como antimicóticos azólicos (por exemplo, cetoconazol, itraconazol) ou inibidores das proteases do HIV (por exemplo, ritonavir).
Fármacos que potencialmente inibem a P-gp/BCRP como o agente imunossupressor ciclosporina A, devem ser usados com cautela. Na investigação in vitro das isoformas do CYP recombinante, o CYP1A1 catalisou mais efetivamente a formação do principal metabólito de riociguate. A classe dos inibidores da tirosina quinase foi identificada como potente inibidora do CYP1A1, com erlotinibe e gefitinibe exibindo mais alto potencial inibitório in vitro.
Portanto, as interações medicamento-medicamento pela inibição do CYP1A1, podem resultar em uma exposição aumentada ao riociguate, especialmente em fumantes. Portanto, potentes inibidores do CYP1A1 devem ser usados com cautela.
A coadministração da claritromicina (500 mg, duas vezes ao dia), classificada como potente e seletivo inibidor do CYP3A4 e também relatada como inibidor leve a moderado da P-gp, aumentou moderadamente a ASC média do riociguate em 41%, sem alteração significativa na Cmáx. Este fato não é considerado clinicamente relevante.
O riociguate exibe uma solubilidade reduzida em pH neutro comparado ao meio ácido.
A coadministração com medicamentos que aumentam o pH do trato gastrintestinal superior podem levar a uma menor biodisponibilidade oral.
O pré-tratamento e o cotratamento com o inibidor da bomba de próton omeprazol (40 mg uma vez ao dia) reduziu a ASC média do riociguate em 26% e Cmáx média em 35%. Este fato não é considerado clinicamente relevante.
A coadministração de antiácido hidróxido de alumínio / magnésio reduziu a ASC média do riociguate em 34% e a Cmáx média em 56%. Antiácidos devem ser administrados pelo menos 1 hora após Riociguate.
A bosentana, que mostrou ser um indutor moderado do CYP3A4, leva a uma redução na concentração plasmática de riociguate no estado de equilíbrio em pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) de 27% sem comprometimento da eficácia da combinação.
O uso concomitante de riociguate com potentes indutores de CYP3A4 (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital ou Erva de São João) podem também levar a uma redução da concentração plasmática do riociguate.
Efeitos de riociguate sobre outras substâncias
O riociguate e seus principais metabólicos não são inibidores e nem indutores das principais isoformas do CYP (incluindo CYP 3A4) ou transportadores (por exemplo, P-gp / BCRP) in vitro em concentrações plasmáticas terapêuticas.
Demonstrou-se in vivo ausência de interações farmacocinéticas mútuas entre o riociguate e o substrato do CYP3A4 de midazolam.
As pacientes não devem engravidar durante o tratamento com Riociguate. O riociguate (2,5 mg três vezes ao dia) não teve efeito clinicamente significativo na exposição de contraceptivos orais combinados contendo levonorgestrel e etinilestradiol quando administrado concomitantemente à mulheres saudáveis.
O riociguate e seus principais metabólitos mostraram ser potentes inibidores do CYP1A1 in vitro. Portanto, não se deve descartar interações medicamento-medicamento clinicamente relevantes em coadministrações que são significativamente eliminadas por biotransformação mediada pelo CYP1A1, como no caso do erlotinibe ou da granisetrona.
Interações farmacodinâmicas
Nitratos
Riociguate 2,5 mg potencializa o efeito na redução da pressão sanguínea da nitroglicerina sublingual (0,4 mg) administrada 4 e 8 horas após sua ingestão. Portanto, a coadministração de Riociguate com nitratos ou doadores de óxido nítrico (como amil nitrito) em qualquer forma é contraindicada.
Inibidores de PDE-5
Estudos pré-clínicos em modelos animais mostraram efeito aditivo na redução da pressão sanguínea sistêmica quando riociguate foi combinado tanto com sildenafila quanto com vardenafila. Em alguns casos, em doses maiores, foram observados outros efeitos aditivos na pressão sanguínea sistêmica.
Em um estudo de interação exploratório com 7 pacientes com HAP em tratamento estável com sildenafila (20 mg, três vezes por dia) e dose única de riociguate (0,5 mg e 1 mg sequencialmente) mostrou efeitos hemodinâmicos aditivos. Neste estudo não foram investigadas doses acima de 1 mg de riociguate.
Foi conduzido um estudo de combinação de 12 semanas em 18 pacientes com HAP em tratamento estável com sildenafila (20 mg, três vezes por dia) e riociguate (1,0 mg – 2,5 mg, três vezes por dia) comparado à sildenafila apenas.
Em uma extensão de longo prazo (não-controlada), o uso concomitante de sildenafila e riociguate resultou em uma elevada taxa de descontinuação, predominantemente devido a hipotensão. Não houve evidência de efeito clínico favorável desta combinação na população estudada.
A coadministração de riociguate com inibidores de PDE-5 (como sildenafila, tadalafila, vardenafila) é contraindicada.
Varfarina/ Femprocumona
O tratamento concomitante de riociguate e varfarina não alterou o tempo de protrombina induzido pelo anticoagulante. Também não se espera que haja alteração no tempo de protrombina com o uso concomitante de riociguate com outros derivados cumarínicos (por exemplo, femprocumona).
Demonstrou-se ausência de interação farmacocinética in vivo entre riociguate e o substrato do CYP2C9 de varfarina.
Ácido acetilsalicílico
O riociguate não potencializa o tempo de sangramento causado pelo ácido acetilsalicílico nem afeta a agregação plaquetária em humanos.
Informações adicionais para populações especiais
Em fumantes a exposição ao riociguate é reduzida em 50-60%. Portanto, os pacientes são aconselhados a pararem de fumar.
Quais cuidados devo ter ao usar o Riociguate?
Doença veno-oclusiva pulmonar
A vasodilatação pulmonar pode piorar significativamente a condição cardiovascular dos pacientes com doença veno-oclusiva pulmonar (PVOD). Portanto, não é recomendada a administração dRiociguate nesses pacientes. Caso ocorram sinais de edema pulmonar, deve-se considerar a possibilidade de PVOD associada e o tratamento com Riociguate deve ser descontinuado.
Sangramento do trato respiratório
Em pacientes com hipertensão pulmonar existe um aumento da probabilidade de sangramento do trato respiratório, particularmente entre pacientes recebendo terapia de anticoagulação.
O risco de sangramento grave e fatal do trato respiratório pode ser ainda maior sob tratamento com Riociguate, especialmente na presença de fatores de risco, como episódios recentes de hemoptise grave incluindo aquelas tratadas por embolização arterial brônquica. O médico deve avaliar regularmente o risco-benefício em cada paciente individualmente.
Ação vasodilatadora
Riociguate tem propriedades vasodilatadoras o que pode resultar em queda da pressão sanguínea. Antes de prescrever Riociguate, os médicos devem considerar cuidadosamente se pacientes com certas condições subjacentes poderiam ser adversamente afetados por esses efeitos vasodilatadores (por exemplo, pacientes em terapia anti-hipertensiva ou com hipotensão em repouso, hipovolemia, obstrução grave do fluxo de saída do ventrículo esquerdo ou disfunção autonômica).
Uso concomitante com outros produtos medicinais
Não é recomendado o uso concomitante de riociguate com potentes inibidores de múltiplas vias do CYP e da P-gp/BCRP como antimicóticos azólicos (por exemplo, cetoconazol, itraconazol) ou inibidores das proteases do HIV (por exemplo, ritonavir), devido ao aumento pronunciado à exposição de riociguate.
O uso concomitante de riociguate com potentes inibidores do CYP1A1, como o inibidor da tirosina quinase erlotinibe, e potentes inibidores da P-gp/BCRP, como o agente imunossupressor ciclosporina A, podem aumentar a exposição ao riociguate. Esses medicamentos devem ser usados com cautela. A pressão sanguínea deve ser monitorada e deve ser considerada a redução na dose do riociguate.
Populações de pacientes não estudadas
Riociguate não foi estudado nas seguintes populações de pacientes e, portanto, seu uso não é recomendado em:
- Pacientes com pressão sanguínea sistólica < 95 mm Hg no início do tratamento;
- Pacientes com disfunção hepática grave (Child Pugh C);
- Pacientes com depuração de creatinina < 15 mL/min ou em diálise.
Pacientes pediátricos
A segurança e eficácia dRiociguate não foram avaliadas em pacientes abaixo de 18 anos. Não há dados disponíveis. Portanto, não é recomendado o uso dRiociguate em pacientes pediátricos.
Gravidez, lactação e fertilidade
Gravidez
Não há dados adequados sobre o uso de riociguate em mulheres grávidas. Estudos em animais mostraram toxicidade reprodutiva.
Portanto, Riociguate é contraindicado durante a gravidez.
Categoria X – Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.
Lactação
Não estão disponíveis dados sobre o uso de riociguate em lactantes. Dados em animais indicam que riociguate é excretado no leite.
Riociguate não deve ser usado durante a amamentação, devido ao potencial de reações adversas graves ao lactente. Deve-se decidir se a amamentação deve ser interrompida ou se o tratamento deve ser descontinuado/suspenso, levando-se em consideração a importância do medicamento para a mãe.
Fertilidade
Não foram conduzidos estudos específicos com riociguate em humanos para avaliar os efeitos na fertilidade. Não foram observados efeitos em estudo conduzido em ratos machos e fêmeas.
Mulheres em idade fértil / Contracepção
Mulheres em idade fértil devem utilizar efetivo método contraceptivo durante o tratamento com Riociguate.
Efeitos na habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas
Tem sido relatada tontura e pode afetar a habilidade de dirigir veículos e operar máquinas. Pacientes devem estar cientes de como eles reagem à Riociguate, antes de dirigir veículos ou operar máquinas.
Qual a ação da substância Riociguate?
Resultados de Eficácia
Desenho de Estudo
Foi conduzido um estudo fase III, randomizado, duplo-cego, multinacional, multicêntrico, placebo-controlado (CHEST-1) em pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC). Foram incluídos pacientes inoperáveis (avaliados por um comitê adjunto independente) ou com HPTEC persistente ou recorrente após serem submetidos a endarterectomia pulmonar.
A população de pacientes incluiu homens e mulheres entre 18 e 80 anos de idade. Setenta e dois por cento (72%) dos pacientes tinham HPTEC inoperável, 28% tinham HPTEC persistente ou recorrente após endarterectomia pulmonar.
A maioria dos pacientes estava em Classe Funcional OMS II (31%) ou III (64%) no início do estudo. A média da distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) no período basal foi 347 m. Nenhum paciente foi submetido a tratamento prévio (os medicamentos específicos para hipertensão arterial pulmonar – HAP foram excluídos).
O estudo CHEST-1 incluiu 261 pacientes tratados e válidos em termos de segurança, randomizados para um dos dois grupos de tratamento: titulação da dose individual de riociguate (TDI) até 2,5 mg, três vezes por dia (n = 173, referido-se como o grupo riociguate) ou placebo (n = 88). Durante uma fase de titulação de 8 semanas, a dose de riociguate foi titulada a cada duas semanas com base na pressão sanguínea sistólica do paciente e sinais ou sintomas de hipotensão. Uma dose individualizada foi atingida ao final da titulação.
Desfechos de eficácia
Todos os valores de p estão baseados no teste estratificado Wilcoxon (a não ser que um teste diferente seja mencionado). Todos os Intervalos de Confiança (IC) 95% e efeitos do tratamento estão baseados na análise da covariância (ANCOVA).
Desfecho primário
O desfecho primário foi a alteração da distância percorrida no TC6, na semana 16 (última visita) em relação ao período basal comparada ao placebo.
Melhoras na distância percorrida foram aparentes da semana 2 em diante, e na semana 16 (n = 261) o aumento da distância percorrida no TC6 no grupo riociguate foi de 46 m (IC 95%: 25m a 67m; p<0,0001) comparado ao placebo (análise “intention to treat” – ITT, veja Tabela 1).
Melhoras de riociguate sobre o placebo foram observadas em todos os subgrupos avaliados. Pacientes inoperáveis (n = 189) demonstraram um aumento da distância percorrida no TC6 de 54 m (IC 95%: 29 m a 79 m), e paciente com HPTEC persistente ou recorrente após endarterectomia pulmonar (n = 72) demonstraram um aumento da distância percorrida no TC6 de 27 m (IC 95%: -10 m a 63 m).
Tabela 1: Efeitos de riociguate na distância percorrida no TC6 no estudo CHEST-1 na semana 16 (última visita; conjunto da análise ITT)
População total de pacientes | riociguate (TDI) (n=173) | placebo (n=88) |
Período basal (m) [DP] | 342 [82] | 356 [75] |
Alteração a partir do período basal (m) [DP] | 39 [79] | -6 [84] |
Diferença placebo-corrigida (m) IC 95%; [valor de p] | 46 | |
População de paciente inoperável | riociguate (TDI) (n=121) | placebo (n=68) |
Período basal (m) [DP] | 335 [83] | 351 [75] |
Alteração a partir do período basal (m) [DP] | 44 [84] | -8 [88] |
Diferença placebo-corrigida (m) IC 95% | 54 | |
População de paciente com HPTEC pós-endarterectomia pulmonar | riociguate (TDI) (n=52) | placebo (n=20) |
Período basal (m) [DP] | 360 [78] | 374 [72] |
Alteração a partir do período basal (m) [DP] | 27 [68] | 2 [73] |
Diferença placebo-corrigida (m) IC 95% | 27 | |
Desfechos secundários
Melhoras na distância percorrida foram complementadas com melhoras consistentes nos desfechos secundários clinicamente relevantes.
Foi mostrada para as seguintes variáveis secundárias de eficácia uma melhora estatisticamente significava para o grupo riociguate sobre o placebo:
- Resistência vascular pulmonar (RVP): redução significativa na RVP (p<0,0001, alteração média placebo-corrigida a partir do período basal de -246 dyn*s*cm-5; IC 95% -303 a -190; p<0,0001; veja Tabela 2).
- NT-proBNP: redução significativa da NT-proBNP (alteração média placebo-corrigida a partir do período basal -444 ng/L, IC -843 a -45; veja Tabela 2).
- Classe funcional OMS: melhora significativa de pelo menos uma classe funcional no grupo riociguate na semana 16 (última visita) de 33% vs. 15% no grupo placebo e um declínio de pelo menos uma classe funcional foi observado em 5% dos pacientes no grupo riociguate vs. 7% no grupo placebo (p = 0,0026; veja Tabela 3). A classe funcional foi inalterada em 62% dos pacientes no grupo riociguate vs. 78% no grupo placebo.
Foi mostrado efeito a favor do grupo riociguate (abaixo do valor limite do teste hierárquico – todos os desfechos subsequentes não podem ser considerados estatisticamente significativos em um senso formal porque a significância estatística não pode ser atingida para tempo de piora clínica no teste hierárquico das variáveis secundárias de eficácia) para:
- Tempo de piora clínica: pacientes tratados com riociguate experimentaram um atraso no tempo de piora clínica em comparação com os pacientes tratados com placebo (p = 0,1724; teste log-rank estratificado). Foi observada uma tendência para menor incidência dos eventos de piora clínica na semana 16 (última visita) em pacientes tratados com riociguate (2,3%) em comparação ao placebo (5,7%) (p = 0,2180, estimativa Mantel-Haenszel, veja Tabela 4, Figura 1).
- Escala Borg CR 10: melhora na escala Borg CR 10 (-0,8 para riociguate vs. +0,2 para placebo, p = 0,0035).
- Qualidade de vida europeia (EQ-5D): melhora na EQ-5D (alteração a partir do período basal 0,13; IC 95% 0,06 a 0,21; p<0,0001).
- Vivendo com Hipertensão Pulmonar: melhora do teste “Vivendo com Hipertensão Pulmonar” (alteração a partir do período basal -5,8; p = 0,1220; IC 95% -10,45 a -1,06).
Tabela 2: Efeitos de riociguate no estudo CHEST-1 no RVP e NT-proBNP na semana 16 (última visita)
Tabela 3: Efeitos do riociguate na alteração da classe funcional no estudo CHEST-1 na semana 16 (última visita; conjunto da análise ITT)
Alteração na classe funcional | riociguate (n=173) | placebo (n=87) |
Melhorou | 57 (33%) | 13 (15%) |
Estável | 107 (62%) | 68 (78%) |
Piorou | 9 (5%) | 6 (7%) |
Valor de p = 0,0026 | ||
Tabela 4: Efeitos do riociguate no estudo CHEST-1 nos eventos de piora clínica (conjunto da análise ITT)
Eventos de piora clínica | Riociguate (TDI) (n=173) | placebo (n=88) |
Pacientes com qualquer piora clínica* | 4 (2,3%) | 5 (5,7%) |
Morte | 2 (1,2%) | 3 (3,4%) |
Hospitalização devido à hipertensão pulmonar | 0 | 1 (1,1%) |
Redução da distância percorrida no TC6 devido à hipertensão pulmonar | 1 (0,6%) | 2 (2,3%) |
Piora persistente de classe funcional devido à hipertensão pulmonar | 0 | 1 (1,1%) |
Início de um novo tratamento para hipertensão pulmonar | 2 (1,2%) | 1 (1,1%) |
* Valor de p = 0,2180 (estimativa Mantel-Haenszel).
Nota: Pacientes podem ter apresentado mais de um evento de piora clínica.
Figura 1: Curva de Kaplan-Meier do estudo CHEST-1 para o tempo de piora clínica (Bay 63-2521 = riociguate; conjunto da análise ITT)
Parâmetros hemodinâmicos
Foi realizada cateterização do coração direito no início e no final do período do estudo placebo- controlado em 233 pacientes para gerar um compreensivo conjunto de dados hemodinâmicos cardiopulmonares (veja Tabela 5).
Mostrou-se uma redução estatisticamente significativa da RVP (veja informações descritas anteriormente), pressão arterial pulmonar média (PAPmédia) (-5,0 mmHg ̧ p<0,0001) e um aumento no índice cardíaco (0,47 L/min/m2; p<0,0001) no grupo riociguate comparado com o placebo.
A melhora nas variáveis hemodinâmicas descritas acima também foram observadas em outros parâmetros hemodinâmicos relevantes.
Tabela 5: CHEST-1, alteração nos parâmetros hemodinâmicos a partir do período basal até a última visita: Comparação entre riociguate 1,0 – 2,5 mg (RIO) e placebo (PBO) (conjunto da análise ITT)
Tratamento de HPTEC em longo prazo
Um estudo aberto de extensão (CHEST-2) incluiu 237 pacientes que completaram o CHEST-1. A duração média de tratamento na data de corte foi 388 dias com duração mediana de 336 dias (variação de 15 a 989 dias) e uma exposição total de riociguate de 206 pacientes ao ano.
Foram observadas no CHEST-2 melhoras adicionais na distância percorrida no TC6 e na classe funcional.
A probabilidade de sobrevida em 1 ano foi de 98%.
Pacientes com hipertensão pulmonar associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP- PII)
Um estudo fase II, randomizado, duplo cego, controlado com placebo (RISE-IIP) para avaliar eficácia e segurança de riociguate em pacientes com hipertensão pulmonar sintomática associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP-PII) foi encerrado antes da data prevista. Uma avaliação dos resultados interinos mostrou um risco aumentado de mortalidade e eventos adversos graves em pacientes tratados com riociguate em comparação com os que receberam placebo. Os dados disponíveis não indicam um benefício clinicamente significativo de riociguate no tratamento destes pacientes.
O riociguate é portanto, contraindicado em pacientes com hipertensão pulmonar associada com pneumonias intersticiais idiopáticas (HP-PII).
Características Farmacológicas
Propriedades Farmacodinâmicas
Mecanismo de ação e efeitos farmacodinâmicos
O riociguate é um estimulante da guanilato ciclase solúvel (GCs), uma enzima do sistema cardiopulmonar e receptor do óxido nítrico (NO).
Quando o NO se liga à GCs, a enzima catalisa a síntese da molécula sinalizadora guanosina monofosfato cíclico (GMPc). A GMPc intracelular desempenha uma importante função na regulação dos processos que influenciam no tônus vascular, proliferação, fibrose e inflamação.
A hipertensão pulmonar está associada à disfunção endotelial, deficiência na síntese de óxido nítrico e estimulação insuficiente da via NO-GMPc-GCs.
O riociguate tem dois mecanismos de ação. Este sensibiliza a GCs ao NO endógeno estabilizando a ligação NO-GCs. E também estimula diretamente a GCs através de um sítio de ligação diferente, independentemente do NO. O riociguate restaura a via NO-GCs-GMPc e leva ao aumento da geração de GMPc.
Propriedades Farmacocinéticas
Absorção
A biodisponibilidade absoluta de riociguate é alta (94%). O riociguate é rapidamente absorvido com concentração máxima (Cmax) aparecendo 1 – 1,5 horas após a ingestão do comprimido.
A ingestão com alimentos não interfere na área sob a curva (ASC) do riociguate. A Cmax foi reduzida a uma menor extensão (35% menor). Isto não é considerado clinicamente relevante. Portanto, o riociguate pode ser ingerido com ou sem alimentos.
Distribuição
A ligação à proteína plasmática em humanos é alta, de aproximadamente 95%, com a albumina sérica, sendo a α1-glicoproteína ácida o principal componente ligante.
O volume de distribuição é moderado com volume de distribuição no estado de equilíbrio de aproximadamente 30 L.
Metabolismo / Biotransformação
A N-desmetilação, catalisada pelos CYP 1A1, CYP 3A4, CYP 3A5 e CYP 2J2, é a principal via de biotransformação do riociguate levando ao seu principal metabólito ativo circulante (atividade farmacológica: 1/10 a 1/3 do riociguate) o qual é adicionalmente metabolizado ao N-glicuronídeo farmacologicamente inativo.
O CYP1A1 catalisa a formação do principal metabólito do riociguate no fígado e pulmões e é conhecido por ser induzido por hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, por exemplo, presentes na fumaça do cigarro.
Eliminação / Excreção
O riociguate total (componente de origem e metabolitos) é excretado por via renal (33-45%) e biliar/fecal (48-59%). Aproximadamente 4 a 19% da dose administrada foi excretada como riociguate inalterado pelos rins. Aproximadamente 9-44% da dose administrada foi encontrada como riociguate inalterado nas fezes.
Com base em dados in vitro, o riociguate e seus principais metabólitos são substratos de proteínas transportadoras P-gp (glicoproteína P) e BCRP (proteína de resistência ao câncer de mama).
Com uma depuração sistêmica de cerca de 3-6 L/h, o riociguate pode ser classificado como uma substância de baixa depuração. A meia-vida de eliminação é de cerca de 7 horas em indivíduos sadios e de cerca de 12 horas nos pacientes.
Linearidade / Não-linearidade
A farmacocinética de riociguate é linear de 0,5 a 2,5 mg.
A variabilidade interindividual (CV%) da exposição ao riociguate (ASC) para todas as doses é de aproximadamente 60%.
Informações adicionais para populações especiais
Pacientes geriátricos
Pacientes idosos (≥ 65 anos) apresentaram concentrações plasmáticas mais altas que pacientes jovens, sendo os valores médios de ASC aproximadamente 40% mais elevados em idosos, principalmente devido à reduzida depuração total (aparente) e renal.
Pacientes com disfunção hepática
Não há alteração clinicamente relevante na exposição em indivíduos cirróticos com disfunção hepática leve (classificada como Child Pugh A).
Em indivíduos cirróticos com disfunção hepática moderada (classificada como Child Pugh B), a ASC média para riociguate foi aumentada em 50-70% quando comparada ao controle sadio.
Não há dados em pacientes com disfunção hepática grave (classificada como Child Pugh C), portanto o uso deste medicamento (riociguate) não é recomendado nesses pacientes.
Pacientes com disfunção renal
No geral, os valores médios de exposição normalizada de peso e dose para riociguate foram mais elevados em indivíduos com distúrbio renal comparados com indivíduos com função renal normal. Valores correspondentes para o metabólito principal foram mais elevados em indivíduos com disfunção renal quando comparados a indivíduos sadios.
Em indivíduos com disfunção renal leve (depuração de creatinina 80-50 mL/min), moderada (depuração de creatinina < 50-30 mL/min) ou grave (depuração de creatinina <30 mL/min), as concentrações plasmáticas do riociguate (ASC) foram aumentadas em 43%, 104% ou 44%, respectivamente .
Não há dados em pacientes com depuração de creatinina <15 mL/min ou em diálise. Portanto, seu uso não é recomendado em pacientes com depuração de creatinina <15 mL/min ou em diálise.
Devido à alta ligação do riociguate às proteínas plasmáticas não se espera que este seja dialisável.
Categorias de sexo, diferenças interétnicas, peso
Dados de farmacocinética não mostram diferenças relevantes devido ao sexo/gênero, etnia ou peso na exposição ao riociguate.
Relação farmacocinética / farmacodinâmica
Há uma relação direta entre a concentração plasmática de riociguate e os parâmetros hemodinâmicos como a resistência vascular pulmonar e sistêmica, pressão sanguínea sistólica e débito cardíaco.
O riociguate é rapidamente absorvido com concentração máxima (Cmax) em 1 – 1,5 horas após a ingestão do comprimido. O tempo para início de ação, medido como efeito sobre os parâmetro hemodinâmicos, é 1 a 1,5 horas.
Dados pré-clínicos de segurança
Os dados não-clínicos não revelaram risco específico para humanos com base em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose única, fototoxicidade, genotoxicidade e carcinogenicidade.
Os efeitos observados em estudos de toxicidade de dose repetida foram principalmente devido à atividade farmacodinâmica aumentada do riociguate (hemodinâmica e efeitos relaxantes do músculo liso).
Em ratos adolescentes, de crescimento rápido, foram observados efeitos na formação dos ossos (ou seja, um aumento na massa óssea total). Nenhum desses efeitos foi observado após a administração de riociguate em ratos adultos.
Em ratos, não foram observados efeitos na fertilidade de machos e fêmeas.
Estudos de desenvolvimento de toxicidade em ratos e coelhos mostraram toxicidade reprodutiva do riociguate. Em ratos, foi observada uma taxa aumentada de malformação cardíaca bem como uma reduzida taxa de gestação devido à reabsorção precoce na exposição sistêmica materna de 8,1 vezes a exposição humana (ASC não ligado de 207 mcg.h/L em 2,5 mg, três vezes ao dia).
Em coelhos, a partir de uma exposição sistêmica de 3,8 vezes a exposição humana (ASCnão ligado de 207 mcg.h/L em 2,5 mg, três vezes ao dia) foram observados aborto e toxicidade fetal.
Em ratos, com uma exposição sistêmica correspondente a até 7 vezes a exposição humana, este medicamento (riociguate) mostrou-se não-carcinogênico.
Em estudos de carcinogenicidade em camundongos, com níveis de exposição muito próximos à exposição terapêutica em humanos, foram observadas motilidade gastrintestinal comprometida, disbiose e inflamação crônica seguida por degeneração da mucosa e hiperplasia reativa bem como por um aumento estatisticamente não significativo em tumores intestinais.
Esta sequência de eventos é uma reação típica em camundongos a estímulos tipo inflamação ou degeneração, portanto esses tumores não são considerados relevantes para humanos.