Cloridrato de Valganciclovir é indicado para o tratamento de retinite por citomegalovírus (CMV) em pacientes adultos com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Cloridrato de Valganciclovir é indicado como profilaxia da doença por CMV em pacientes adultos e pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco alto (D+/R-) a risco moderado (D+/R+ ou D-/R+).
Cloridrato de Valganciclovir é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida ao valganciclovir, ganciclovir ou a qualquer componente da fórmula.
Tendo em vista que Cloridrato de Valganciclovir é potencialmente teratogênico e carcinogênico em humanos, devem ser adotadas precauções com o manuseio de comprimidos quebrados. Evite contato direto dos comprimidos quebrados ou esmagados com a pele ou com as membranas mucosas. Caso ocorra contato, lave minuciosamente a pele com água e sabão e enxague os olhos abundantemente com água estéril ou água corrente, caso água estéril não esteja disponível.
A duração do tratamento de manutenção deve ser determinada individualmente.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
Dose padrão
Cloridrato de Valganciclovir deve ser administrado por via oral e junto com alimentos.
A dose e administração de Cloridrato de Valganciclovir devem ser seguidas rigorosamente.
Pacientes adultos
Tratamento de indução para retinite por CMV em adultos
Para pacientes com retinite ativa por CMV, a dose recomendada é de 900 mg (dois comprimidos de 450 mg), duas vezes ao dia, durante 21 dias. O tratamento de indução prolongado pode aumentar o risco de toxicidade na medula óssea.
Tratamento de manutenção para retinite por CMV em adultos
Após o tratamento de indução, ou em pacientes com retinite inativa por CMV, a dose recomendada é de 900 mg (dois comprimidos de 450 mg), uma vez ao dia. Os pacientes com piora da retinite podem repetir o tratamento de indução.
Tratamento para retinite por CMV em pacientes pediátricos
A eficácia e segurança de Cloridrato de Valganciclovir no tratamento da retinite por CMV ainda não foram estabelecidas em estudos clínicos controlados com pacientes pediátricos.
Prevenção da doença causada pelo CMV no transplante de órgãos
Em pacientes receptores de transplante renal, a dose recomendada é 900 mg (dois comprimidos de 450 mg), uma vez ao dia. O tratamento deve ser iniciado até o 10º dia após o transplante e mantido até o 200º dia pós-transplante. Em pacientes receptores de transplante de órgão sólido que não seja o rim, a dose recomendada é de 900 mg (dois comprimidos de 450 mg), uma vez ao dia. O tratamento deve ser iniciado até o 10º dia após o transplante e mantido até o 100º dia pós-transplante.
Pacientes pediátricos
Prevenção da doença causada pelo CMV no transplante de órgãos
Antes da prescrição, os pacientes pediátricos devem ser avaliados quanto à capacidade de engolir os comprimidos inteiros. Em pacientes pediátricos receptores de transplante de órgão sólido a partir de 4 meses, com risco de desenvolvimento da doença causada pelo CMV, a dose recomendada é baseada na área de superfície corporal (BSA) e depuração de creatinina derivada da fórmula de Schwartz (CrCLS).
Deve-se utilizar a seguinte equação
Dose pediátrica (mg) = 7 × BSA × CrCLS.
Caso o cálculo do CrCLS exceda 150 mL/min/1,73m2 , deve-se utilizar o valor máximo de 150 mL/min/1,73m2 na equação.
Tabela 4 – Valores de k conforme a idade do paciente pediátrico*:
Valor de k | Idade do paciente pediátrico |
0,33 | Lactentes de menos que 1 ano de idade e com peso de nascimento baixo para a idade gestacional |
0,45 | Lactentes de menos que 1 ano de idade e com peso de nascimento apropriado para a idade gestacional |
0,45 | Crianças de 1 a menos que 2 anos de idade |
0,55 | Meninos de 2 a menos que 13 anos de idade |
Meninas de 2 a menos que 16 anos de idade | |
0,7 | Meninos de 13 a 16 anos de idade |
*Os valores de k fornecidos são baseados no método de medição da creatinina sérica de Jaffe e pode requerer ajuste quando métodos enzimáticos são utilizados. Para pacientes maiores que 16 anos, consulte a posologia para pacientes adultos.
Em pacientes pediátricos receptores de transplante renal (a partir de 4 meses até 16 anos de idade), o tratamento com a dose única diária recomendada (7 x BSA x CrCLS) deve ser iniciado até o 10º dia após o transplante e mantido até o 200º dia pós-transplante.
Em pacientes receptores de transplante de órgão sólido que não seja o rim, o tratamento com a dose única diária recomendada (7 x BSA x CrCLS) deve ser iniciado até o 10º dia após o transplante e mantido até o 100º dia pós-transplante.
Caso a dose calculada exceda 900 mg, deve-se administrar a dose máxima de 900 mg. É possível administrar os comprimidos revestidos caso a dose calculada esteja dentro do limite de 10% a mais ou a menos da dose dos comprimidos e desde que o paciente consiga engolir os comprimidos. Por exemplo, se a dose calculada estiver entre 405 mg e 495 mg, deve-se administrar um comprimido de 450 mg.
Recomenda-se o monitoramento regular dos níveis da creatinina sérica, a avaliação de alterações no peso e altura e o ajuste de dose apropriado durante o período de prevenção.
Instruções de dose em populações especiais
Pacientes adultos com insuficiência renal
Os níveis de creatinina sérica ou da depuração estimada de creatinina devem ser monitorados cuidadosamente. É necessário realizar o ajuste de dose de acordo com a depuração de creatinina, conforme tabela a seguir.
A depuração estimada de creatinina pode ser relacionada à creatinina sérica, pela seguinte fórmula:
Tabela 5 – Dose de Cloridrato de Valganciclovir comprimidos para pacientes com insuficiência renal:
ClCr (mL/min) | Dose de indução | Dose de manutenção |
≥60 | 900 mg, duas vezes ao dia | 900 mg, uma vez ao dia |
40 – 59 | 450 mg, duas vezes ao dia | 450 mg, uma vez ao dia |
25 – 39 | 450 mg, uma vez ao dia | 450 mg, a cada 2 dias |
10 – 24 | 450 mg, a cada 2 dias | 450 mg, duas vezes por semana |
< 10 | Não recomendado | Não recomendado |
Pacientes geriátricos
A segurança e a eficácia não foram estabelecidas nessa população de pacientes. Não foram realizados estudos em adultos com mais de 65 anos de idade. Uma vez que a depuração renal diminui com a idade, Cloridrato de Valganciclovir deve ser administrado em pacientes idosos com especial atenção ao seu estado renal.
As seguintes categorias de frequência serão utilizadas nesta seção:
- Muito comum (≥ 10%);
- Comum (≥ 1% a < 10%);
- Incomum (≥ 0,1% a < 1%);
- Raro (≥ 0,01% a < 0,1%);
- Muito raro (< 0,01%).
Experiência dos estudos clínicos
Experiência com Cloridrato de Valganciclovir
O valganciclovir é um pró-fármaco do ganciclovir, o qual é rapidamente convertido em ganciclovir, após sua administração oral. Portanto, espera-se que os efeitos indesejáveis sabidamente associados ao uso de ganciclovir ocorram com Cloridrato de Valganciclovir. Todas as reações adversas observadas nos estudos clínicos de Cloridrato de Valganciclovir foram observadas previamente com ganciclovir. Dessa forma, reações adversas reportadas com ganciclovir i.v. ou oral ou com valganciclovir estão incluídas na tabela de reações adversas.
Em pacientes tratados com valganciclovir / ganciclovir, as reações adversas mais sérias e frequentes ao medicamento são reações hematológicas e incluem neutropenia, anemia e trombocitopenia. As frequências apresentadas na tabela de reações adversas são derivadas de uma população agrupada de pacientes (n=1704) que receberam terapia de manutenção com ganciclovir (GAN1697, GAN1653, GAN2304, GAN1774, GAN2226, AVI034, GAN041) ou valganciclovir (WV1537, WV15705). A exceção aplica-se para reação anafilática, agranulocitose e granulocitopenia, cujas frequências são derivadas da experiência pós-comercialização. As frequências são apresentadas na forma de porcentagens e de categorias de frequência do CIOMS [Conselho de Organizações Internacionais de Ciências Médicas], definidas como muito comum (≥ 1/10), comum (≥ 1/100 a < 1/10), incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) e muito rara (< 1/10.000).
O perfil global de segurança de ganciclovir / valganciclovir é consistente em populações com HIV e em receptores de transplante, com exceção de descolamento de retina, que foi relatado somente em pacientes com retinite por CMV. No entanto, existem algumas diferenças na frequência de determinadas reações. Valganciclovir está associado a um maior risco de diarreia em comparação com ganciclovir intravenoso. Pirexia, infecções por Candida, depressão, neutropenia grave (ANC < 500 µL) e reações cutâneas são relatadas com mais frequência em pacientes com HIV. Disfunções renal e hepática são relatadas com mais frequência em receptores de transplante de órgão.
Tabela 6 – Frequência das reações adversas de ganciclovir / valganciclovir reportadas em pacientes com HIV que receberam terapia de manutenção (n=1704):
| RAM (MedDRA) Classe de Sistema de Órgãos | Porcentagem | Categoria de frequência |
Infecções e infestações | ||
Infecções por Candida, incluindo candidíase oral | 22,42% | Muito comum |
Infecção do trato respiratório superior | 16,26% | |
Sepse | 6,92% | Comum |
Gripe | 3,23% | |
Infecção do trato urinário | 2,35% | |
Celulite | 1,47% | |
Distúrbios do sangue e do sistema linfático | ||
Neutropenia | 26,12% | Muito comum |
Anemia | 19,89% | |
Trombocitopenia | 7,34% | Comum |
Leucopenia | 3,93% | |
Pancitopenia | 1,06% | |
Falência da medula óssea | 0,29% | Incomum |
Anemia aplástica | 0,06% | Rara |
Agranulocitose* | 0,02% | |
Granulocitopenia* | 0,02% | |
Distúrbios do sistema imunológico | ||
Hipersensibilidade | 1,12% | Comum |
Reação anafilática* | 0,02% | Rara |
Distúrbios do metabolismo e da nutrição | ||
Redução de apetite | 12,09% | Muito comum |
Redução de peso | 6,46% | Comum |
Distúrbios psiquiátricos | ||
Depressão | 6,69% | Comum |
Estado de confusão | 2,99% | |
Ansiedade | 2,64% | |
Agitação | 0,59% | Incomum |
Transtorno psicótico | 0,23% | |
Pensamento anormal | 0,18% | |
Alucinações | 0,18% | |
Distúrbios do sistema nervoso | ||
Cefaleia | 17,37% | Muito comum |
Insônia | 7,22% | Comum |
Neuropatia periférica | 6,16% | |
| Tontura | 5,52% | |
Parestesia | 3,58% | |
Hipoestesia | 2,58% | |
Convulsão | 2,29% | |
Disgeusia (distúrbio do paladar) | 1,35% | |
Tremor | 0,88% | Incomum |
Distúrbios oculares | ||
Comprometimento visual | 7,10% | Comum |
Descolamento de retina** | 5,93% | |
Moscas volantes | 3,99% | |
Dor ocular | 2,99% | |
Conjuntivite | 1,58% | |
Edema macular | 1,06% | |
Distúrbios do ouvido e do labirinto | ||
Dor de ouvido | 1,17% | Comum |
Surdez | 0,65% | Incomum |
Distúrbios cardíacos | ||
Arritmias | 0,47% | Incomum |
Distúrbios vasculares | ||
Hipotensão | 2,05% | Comum |
Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais | ||
Tosse | 18,31% | Muito comum |
Dispneia | 11,80% | |
Distúrbios gastrointestinais | ||
Diarreia | 34,27% | Muito comum |
Náusea | 26,35% | |
Vômito | 14,85% | |
Dor abdominal | 10,97% | |
Dispepsia | 4,81% | Comum |
Flatulência | 4,58% | |
Dor abdominal superior | 4,58% | |
Constipação | 3,70% | |
Ulceração na boca | 3,17% | |
| Disfagia | 2,93% | |
Distensão abdominal | 2,41% | |
Pancreatite | 1,64% | |
Distúrbios hepatobiliares | ||
Aumento da fosfatase alcalina sanguínea | 3,58% | Comum |
Função hepática anormal | 3,23% | |
Aumento de aspartato aminotransferase | 1,88% | |
Aumento de alanina aminotransferase | 1,23% | |
Distúrbios da pele e do tecido subcutâneo | ||
Dermatite | 11,80% | Muito comum |
Sudorese noturna | 7,92% | Comum |
Prurido | 4,58% | |
Erupção cutânea | 2,52% | |
Alopecia | 1,29% | |
Pele seca | 0,94% | Incomum |
Urticária | 0,70% | |
Distúrbios musculoesqueléticos e do tecido conjuntivo | ||
Dor nas costas | 4,46% | Comum |
Mialgia | 3,52% | |
Artralgia | 3,35% | |
Espasmos musculares | 2,99% | |
Distúrbios renais e urinários | ||
Insuficiência renal | 2,52% | Comum |
Redução da depuração de creatinina renal | 2,35% | |
Aumento de creatinina sanguínea | 1,88% | |
Insuficiência renal | 0,76% | Incomum |
Hematúria | 0,70% | |
Distúrbios do sistema reprodutor e da mama | ||
| Infertilidade masculina | 0,23% | Incomum |
Distúrbios gerais e condições no local de administração | ||
Pirexia | 33,51% | Muito comum |
Fadiga | 18,96% | |
Dor | 5,81% | Comum |
Calafrios | 5,40% | |
Mal-estar | 2,11% | |
Astenia | 2,00% | |
Dor torácica | 0,88% | Incomum |
* As frequências dessas reações adversas são derivadas da experiência pós-comercialização.
** Descolamento de retina foi relatado somente em estudos em pacientes com HIV tratados para retinite por CMV.
Descrição de reações adversas selecionadas
Neutropenia
O risco de neutropenia não é previsível com base no número de neutrófilos antes do tratamento. A neutropenia ocorre geralmente durante a primeira ou segunda semana da terapia de indução. A contagem de células é em geral normalizada no período de 2 a 5 dias após a descontinuação do medicamento ou a redução da dose.
Trombocitopenia
Pacientes com baixa contagem de plaquetas (< 100.000/μl) apresentam um risco maior de desenvolver trombocitopenia. Pacientes com imunossupressão iatrogênica decorrente do tratamento com medicamentos imunossupressores estão em risco mais elevado de trombocitopenia do que os pacientes com HIV. A trombocitopenia grave pode estar associada a sangramento com possível risco à vida.
Influência da duração do tratamento ou indicação nas reações adversas
Neutropenia grave (CAN <500/μL) é observada com maior frequência em pacientes com retinite por CMV (16%) submetidos a tratamento com valganciclovir do que em pacientes de transplante de órgãos sólidos que receberam valganciclovir ou ganciclovir oral. Em pacientes que receberam valganciclovir ou ganciclovir oral até o dia 100 pós-transplante, a incidência de neutropenia grave foi de 5% e 3%, respectivamente, enquanto que em pacientes que receberam valganciclovir até o dia 200 pós-transplante, a incidência de neutropenia grave foi de 10%. Houve um aumento maior na creatinina sérica observada em pacientes de transplante de órgãos sólidos tratados até o dia 100 ou dia 200 pós-transplante com ambos valganciclovir e ganciclovir oral, quando comparado com pacientes com retinite por CMV. No entanto, insuficiência renal é uma característica mais frequente em pacientes de transplante de órgãos sólidos.
O perfil de segurança global de Cloridrato de Valganciclovir não se alterou com a extensão da profilaxia até 200 dias em pacientes transplantados renais de alto risco. Leucopenia foi relatada com uma incidência ligeiramente mais elevada no braço de 200 dias, enquanto a incidência de neutropenia, anemia e trombocitopenia foram semelhantes em ambos os braços.
Pacientes pediátricos
Cloridrato de Valganciclovir foi estudado em 179 pacientes de transplante de órgão sólido com risco de desenvolver doença por CMV (com idade entre três semanas e 16 anos) e em 24 neonatos com doença congênita sintomática por CMV (com idade entre oito e 34 dias) com duração de exposição a ganciclovir de dois a 200 dias.
Em geral, o perfil de segurança global em pacientes pediátricos foi similar ao perfil em adultos. Neutropenia foi reportada com uma incidência ligeiramente maior nos dois estudos pediátricos em comparação aos estudos com adultos, porém neutropenia e eventos adversos infecciosos não foram, em geral, correlacionados nas populações pediátricas.
Em pacientes pediátricos receptores de transplante de rim, a extensão da exposição de valganciclovir até 200 dias não foi associada ao aumento da incidência de eventos adversos.
CMV congênita
A segurança e eficácia de Cloridrato de Valganciclovir comprimidos revestidos não foram estabelecidas em crianças para tratamento de infecção por CMV congênita. Uma avaliação farmacocinética e farmacodinâmica de Cloridrato de Valganciclovir solução oral foi realizada em 24 neonatos com infecção por CMV congênita envolvendo o sistema nervoso central. Todos os pacientes foram tratados por 6 semanas com uma combinação de ganciclovir intravenoso 6 mg/kg duas vezes ao dia ou Cloridrato de Valganciclovir solução oral em doses variando entre 14 mg/kg a 20 mg/kg duas vezes ao dia. A eficácia e segurança do ganciclovir intravenoso e de Cloridrato de Valganciclovir não foram estabelecidas para o tratamento de infecção por CMV congênita em crianças e nenhuma doença semelhante ocorre em adultos; portanto, a eficácia não pode ser extrapolada a partir da utilização do ganciclovir intravenoso em adultos.
Anormalidades laboratoriais
As anormalidades laboratoriais relatadas em pacientes adultos com retinite por CMV e com transplante de órgãos sólidos que receberam valganciclovir até o 100º dia pós-transplante estão listadas na Tabela 6. A incidência de anormalidades laboratoriais foi comparável com a extensão da profilaxia em até 200 dias em pacientes transplantados renais de alto risco.
Tabela 7 – Anormalidades laboratoriais em adultos:
| — | Pacientes com retinite causada por CMV em terapia de manutenção (resultados agrupados) | Pacientes TOS (Dosagem até o 100º dia pós-transplante) | |
Anormalidades laboratoriais | Valganciclovir | Valganciclovir | Ganciclovir oral |
| (n = 370) % | (n = 244) % | (n = 126) % | |
| Neutropenia: CAN/mcL | |||
< 500 | 19 | 5 | 3 |
500 – < 750 | 17 | 3 | 2 |
750 – < 1.000 | 17 | 5 | 2 |
Anemia: hemoglobina g/dL | |||
< 6,5 | 7 | 1 | 3 |
| 6,5 – < 8,0 | 13 | 5 | 7 |
8,0 – < 9,5 | 16 | 31 | 25 |
Trombocitopenia: plaquetas/mcL | |||
< 25.000 | 4 | 0 | 2 |
25.000 – < 50.000 | 6 | 1 | 3 |
50.000 – < 100.000 | 22 | 18 | 21 |
Creatinina sérica: mg/dL | |||
> 2,5 | 3 | 14 | 21 |
> 1,5 – 2,5 | 12 | 45 | 47 |
Tabela 8 – Anormalidades laboratoriais selecionadas relatadas em um estudo com pacientes adultos de transplante de rim*:
| — | Dosagem até o 100º dia pós-transplante | Dosagem até o 200º dia pós-transplante |
| Anormalidades laboratoriais | (n = 164) % | (n = 156) % |
| Neutropenia: CAN/mcL | ||
| < 500 | 9 | 10 |
| 500 – < 750 | 6 | 6 |
| 750 – < 1.000 | 7 | 5 |
| Anemia: hemoglobina g/dL | ||
| < 6,5 | 0 | 1 |
| 6,5 – < 8,0 | 5 | 1 |
| 8,0 – < 9,5 | 17 | 15 |
| Trombocitopenia: plaquetas/mcL | ||
| < 25.000 | 0 | 0 |
| 25.000 – < 50.000 | 1 | 0 |
| 50.000 – < 100.000 | 7 | 3 |
| Creatinina sérica: mg/dL | ||
| > 2,5 | 17 | 14 |
| > 1,5 – 2,5 | 50 | 48 |
* As alterações laboratoriais são aquelas relatadas pelos investigadores.
As anormalidades laboratoriais reportadas em pacientes pediátricos de TOS estão listadas na Tabela 9. A incidência de neutropenia grave (CAN < 500 / mcL) foi maior em pacientes pediátricos de transplante de rim tratados até o 200º dia (17/57, 30%) em comparação com pacientes pediátricos de transplante de rim tratados até o 100º dia (3/63, 5%) ou pacientes adultos de transplante de rim tratados até o 100º ou 200º dia.
Tabela 9 – Anormalidades laboratoriais em pacientes pediátricos de TOS:
| — | Valganciclovir em pacientes pediátricos de TOS | |
| Dosagem até o 100º dia pós-transplante | Dosagem até o 200º dia pós-transplante | |
Anormalidades laboratoriais | (n = 63) % | (n = 56) |
Neutropenia: CAN/mcL | ||
< 500 | 5 | 30 |
500 – < 750 | 8 | 7 |
750 – < 1.000 | 5 | 11 |
Anemia: hemoglobina g/dL | ||
< 6,5 | 0 | 0 |
6,5 – < 8,0 | 14 | 5 |
8,0 – < 9,5 | 38 | 29 |
Trombocitopenia: plaquetas/mcL | ||
< 25.000 | 0 | 0 |
25.000 – < 50.000 | 10 | 0 |
50.000 – < 100.000 | 3 | 4 |
Creatinina sérica: mg/dL | ||
> 2,5 | 2 | 5 |
> 1,5 – 2,5 | 11 | 20 |
Experiência pós-comercialização
Os relatórios de segurança de pós-comercialização são consistentes com dados de segurança de ensaios clínicos com ganciclovir e valganciclovir.
Atenção: este produto é um medicamento que possui uma ampliação de uso no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
Experiência de superdose com valganciclovir e com ganciclovir intravenoso
Espera-se que a superdose de valganciclovir também possa resultar em aumento da toxicidade renal.
Relatos de superdose com ganciclovir intravenoso, com alguns desfechos fatais, provêm de estudos clínicos e da experiência pós-comercialização. Em alguns desses casos, não foram relatados eventos adversos.
A maioria dos pacientes apresentou um ou mais dos seguintes eventos adversos:
- Toxicidade hematológica: mielossupressão incluindo pancitopenia, falência da medula óssea, leucopenia, neutropenia e granulocitopenia;
- Hepatotoxicidade: hepatite, distúrbio da função hepática;
- Toxicidade renal: agravamento da hematúria em um paciente com insuficiência renal preexistente, lesão renal aguda e creatinina elevada;
- Toxicidade gastrintestinal: dor abdominal, diarreia e vômito;
- Neurotoxicidade: tremor generalizado e convulsão.
A hemodiálise e a hidratação podem ser benéficas para reduzir a concentração plasmática do fármaco em pacientes que tenham recebido superdose de valganciclovir.
Em caso de intoxicação, ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
Interações medicamentosas com Cloridrato de Valganciclovir
Valganciclovir é o pró-fármaco de ganciclovir; portanto, as interações associadas ao ganciclovir são esperadas para Cloridrato de Valganciclovir.
Interações medicamentosas com ganciclovir
Imipenem-cilastatina
Convulsões têm sido relatadas em pacientes que receberam ganciclovir e imipenem-cilastatina concomitantemente e uma interação farmacodinâmica entre esses dois medicamentos não pode ser descartada. Esses medicamentos não devem ser utilizados concomitantemente, a menos que os benefícios potenciais superem os riscos potenciais.
Interações medicamentosas potenciais
A toxicidade pode ser aumentada quando ganciclovir / valganciclovir é administrado concomitantemente com outros medicamentos conhecidos por serem mielossupressores ou por estarem associados à insuficiência renal. Isso inclui análogos de nucleosídeos (ex.: zidovudina, didanosina, estavudina), imunossupressores (ex.: ciclosporina, tacrolimo, micofenolato de mofetila), agentes antineoplásicos (ex.: doxorrubicina, vimblastina, vincristina, hidroxiureia), anti-infecciosos (ex.: trimetoprima/sulfonamidas, dapsona, anfotericina B, flucitosina, pentamidina) e interferons peguilados / ribavirina. Portanto, esses medicamentos só devem ser considerados para uso concomitante com valganciclovir se os potenciais benefícios superarem os riscos potenciais.
Zidovudina
Zidovudina e ganciclovir possuem o potencial de causar neutropenia e anemia; pode haver uma interação farmacodinâmica durante a administração concomitante desses medicamentos e alguns pacientes podem não tolerar a terapia concomitante na dose completa.
Didanosina
As concentrações plasmáticas da didanosina encontradas foram consistentemente aumentadas, quando administrada com ganciclovir i.v. Em doses intravenosas de 5 e 10 mg/kg/dia, observou-se aumento da ASC da didanosina que variou de 38% a 67%, confirmando uma interação farmacocinética durante a administração concomitante desses medicamentos. Não se observou efeito significativo sobre as concentrações de ganciclovir. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto à toxicidade por didanosina (por exemplo, pancreatite).
Probenecida
A probenecida administrada com ganciclovir oral resultou em diminuição estatisticamente significativa da depuração renal de ganciclovir (20%), levando a aumento estatisticamente significativo da exposição (40%). Essas mudanças foram consistentes com o mecanismo de interação que envolve excreção tubular renal competitiva. Portanto, os pacientes que recebem probenecida e valganciclovir devem ser monitorados cuidadosamente quanto à toxicidade por ganciclovir.
A biodisponibilidade de ganciclovir a partir de Cloridrato de Valganciclovir é dez vezes maior que a partir de cápsulas de ganciclovir. O ganciclovir oral não pode ser substituído por Cloridrato de Valganciclovir comprimidos com base equitativa (um para um). Os pacientes que estejam mudando de ganciclovir cápsulas para Cloridrato de Valganciclovir devem ser advertidos quanto ao risco de superdose, em caso de ingestão maior que o número prescrito de comprimidos de Cloridrato de Valganciclovir.
Hipersensibilidade cruzada
Por causa da semelhança da estrutura química de ganciclovir e de aciclovir e penciclovir, uma reação de hipersensibilidade cruzada entre esses medicamentos é possível. Portanto, deve-se ter cautela ao prescrever Cloridrato de Valganciclovir a pacientes com hipersensibilidade conhecida a aciclovir ou penciclovir(ou aos seus pró-fármacos, valaciclovir ou famciclovir, respectivamente).
Genotoxicidade, toxicidade reprodutiva, carcinogenicidade, impacto na fertilidade e contracepção
Valganciclovir e ganciclovir foram mutagênicos em células de linfoma de rato e clastogênicos em células de mamíferos. Esses resultados são consistentes com os resultados positivos de um estudo de carcinogenicidade em ratos com ganciclovir. Ganciclovir é um potencial carcinógeno.
Em estudos com animais, foi constatado que ganciclovir é mutagênico, teratogênico, carcinogênico e compromete a fertilidade. Os estudos de toxicidade reprodutiva com valganciclovir não foram repetidos por causa da rápida e extensa conversão para ganciclovir. A mesma advertência sobre toxicidade reprodutiva é considerada aplicável a ganciclovir e valganciclovir. Portanto, Cloridrato de Valganciclovir deve ser considerado potencialmente teratogênico e carcinogênico em humanos, com potencial para causar defeitos de nascimento e câncer. Antes do início do tratamento com valganciclovir, os pacientes devem ser orientados a respeito dos possíveis riscos ao feto e a utilizar medidas contraceptivas.
Baseado em estudos com animais, nos quais a azoospermia foi induzida com exposições sistêmicas a ganciclovir abaixo das concentrações terapêuticas, ganciclovir (e valganciclovir) possa causar inibição da espermatogênese humana. Com base em estudos clínicos e não-clínicos, Cloridrato de Valganciclovir pode causar inibição temporária ou permanente da espermatogênese. Cloridrato de Valganciclovir pode causar supressão da fertilidade em mulheres. As pacientes devem ser aconselhadas sobre o prejuízo à fertilidade com o uso do medicamento.
Mielossupressão
Leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia e pancitopenia graves, falência da medula óssea e anemia aplástica foram observadas em pacientes tratados com Cloridrato de Valganciclovir (e ganciclovir). A terapia não deve ser iniciada se a contagem absoluta de neutrófilos for inferior a 500 células/mcL, se a contagem de plaquetas for inferior a 25.000/mcL ou se a hemoglobina for inferior a 8 g/dL.
Cloridrato de Valganciclovir deve ser usado com precaução em pacientes com citopenia hematológica preexistente, ou que tenham recebido ou estão recebendo medicamentos mielossupressores ou irradiação. Citopenia pode ocorrer a qualquer momento durante o tratamento e pode piorar com a dosagem contínua.
Recomenda-se que a contagem de sangue total e de plaquetas seja monitorada em todos os pacientes durante a terapia Cloridrato de Valganciclovir, particularmente em pacientes com insuficiência renal e em recém-nascidos e crianças. Devido à frequência de neutropenia, anemia e trombocitopenia em pacientes que estão em tratamento com Cloridrato de Valganciclovir, contagem de sangue total e contagem de plaquetas devem ser realizadas frequentemente, especialmente em pacientes nos quais ganciclovir ou outros análogos de nucleosídeos tenham resultado em leucopenia, ou nos quais a contagem de neutrófilos tenha sido inferior a 1.000 células/mcL no início do tratamento.
Em pacientes com leucopenia, neutropenia, anemia e / ou trombocitopenia graves, o tratamento com fator de crescimento hematopoiético e/ou a interrupção do tratamento é recomendado.
Uso com outros medicamentos
Foram relatadas convulsões em pacientes que receberam imipenem-cilastatina e ganciclovir. Cloridrato de Valganciclovir não deve ser usado concomitantemente com imipenem-cilastatina, a menos que os benefícios potenciais se sobreponham aos riscos potenciais.
Cloridrato de Valganciclovir e zidovudina apresentam potencial para causar neutropenia e anemia. Alguns pacientes podem não tolerar terapia concomitante com dose plena.
As concentrações plasmáticas de didanosina podem aumentar durante o uso concomitante com Cloridrato de Valganciclovir. Portanto, os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto à toxicidade por didanosina.
O uso concomitante de Cloridrato de Valganciclovir com outros medicamentos sabidamente mielossupressores ou associados com insuficiência renal pode resultar em toxicidade adicional.
Efeitos sobre a capacidade de conduzir veículos ou operar máquinas
Reações adversas como convulsões, tontura e confusão foram relatadas em decorrência do uso de Cloridrato de Valganciclovir e / ou ganciclovir. Caso ocorram, tais efeitos podem afetar tarefas que requerem agilidade, inclusive a habilidade do paciente para dirigir veículos ou operar máquinas.
Até o momento, não há informações de que Cloridrato de Valganciclovir possa causar doping.
Uso em populações especiais
Gravidez e lactação
Categoria de risco na gravidez C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
A segurança de Cloridrato de Valganciclovir para uso em mulheres grávidas não foi estabelecida. No entanto, ganciclovir se dispersa rapidamente através da placenta humana. O uso de Cloridrato de Valganciclovir deve ser evitado por mulheres grávidas, a menos que os benefícios para a mãe justifiquem os riscos potenciais ao feto. Em estudos com animais, o ganciclovir foi associado à toxicidade reprodutiva e à teratogenicidade.
O uso seguro de Cloridrato de Valganciclovir durante o trabalho de parto e o parto não foi estabelecido.
O desenvolvimento peri e pós-natal não foi estudado com valganciclovir ou com ganciclovir, mas a possibilidade de ganciclovir ser excretado no leite materno, causando reações adversas sérias no lactente, não pode ser excluída. Dados em humanos não estão disponíveis, mas dados em animais indicam que ganciclovir é excretado no leite de ratas lactantes. Portanto, deve ser tomada a decisão de descontinuar o medicamento ou a amamentação, levando em conta o benefício potencial de Cloridrato de Valganciclovir para a mãe lactante.
Indivíduos do sexo masculino e feminino em idade fértil
Fertilidade
Em estudos com animais, verificou-se que ganciclovir prejudicava a fertilidade. Em um estudo clínico, os pacientes com transplante renal que receberam Cloridrato de Valganciclovir para profilaxia de infecção por CMV por até 200 dias foram comparados com um grupo controle não tratado. A espermatogênese foi inibida durante o tratamento com Cloridrato de Valganciclovir.
No acompanhamento, aproximadamente seis meses após a interrupção do tratamento, a densidade média do esperma em pacientes tratados foi comparável à observada no grupo controle não tratado. No grupo de pacientes tratados com Cloridrato de Valganciclovir, todos os pacientes com densidade normal do esperma (n = 7) e 8/13 dos pacientes com baixa densidade do esperma no início do estudo, recuperaram as contagens normais após a cessação do tratamento. No grupo controle, todos os pacientes com densidade normal do esperma (n = 6) e 2/4 dos pacientes com baixa densidade do esperma no início do tratamento, apresentaram densidade normal no final do acompanhamento.
Contracepção
Mulheres em idade fértil devem ser orientadas a utilizar métodos de contracepção eficazes durante o tratamento e por, no mínimo, 30 dias após o término do tratamento. Recomenda-se que homens sexualmente ativos utilizem preservativo durante o tratamento e por, no mínimo, 90 dias após o término do tratamento com Cloridrato de Valganciclovir, salvo se houver confirmação de que a parceira do sexo feminino não apresenta risco de engravidar.
Uso geriátrico
A segurança e a eficácia não foram estabelecidas nessa população de pacientes.
Uso pediátrico
Recém-nascidos e lactentes requerem um cuidadoso acompanhamento da contagem das células sanguíneas devido ao maior risco de citopenias hematológicas nessa população. É recomendável também o monitoramento de anormalidades na função hepática, função renal e perda de fluidos gastrintestinais em pacientes pediátricos.
Falência renal aguda
Em pacientes com insuficiência renal, é necessário manter a hidratação adequada durante o tratamento e são requeridos ajustes de dose baseados na depuração de creatinina. Os níveis de creatinina sérica ou da depuração de creatinina devem ser monitorados cuidadosamente.
Para pacientes em hemodiálise (ClCr < 10 mL/min), é recomendado o uso de ganciclovir intravenoso no lugar de Cloridrato de Valganciclovir, de acordo com o algoritmo de redução de dose citado na bula aprovada de Cymevene® (ganciclovir) intravenoso.
Considerando que ganciclovir é excretado através dos rins por filtração glomerular e secreção tubular ativa, a coadministração de valganciclovir com fármacos que compartilham a via de secreção tubular, como o tacrolimo, ciclosporina e nucleos(t)ídeos inibidores da transcriptase inversa, pode alterar as concentrações plasmáticas de valganciclovir e / ou do medicamento coadministrado.
Insuficiência hepática
A segurança e eficácia de Cloridrato de Valganciclovir não foram estabelecidas em pacientes com insuficiência hepática.
Resultados de Eficácia
Pacientes adultos
Tratamento da retinite por CMV
Estudos clínicos de Cloridrato de Valganciclovir foram realizados em pacientes com AIDS e retinite por CMV. Cloridrato de Valganciclovir apresentou eficácia comparável à do ganciclovir intravenoso para tratamento de retinite por CMV. 1, 5
Pacientes com retinite por CMV recém-diagnosticada foram randomizados em um estudo, para terapia de indução com Cloridrato de Valganciclovir ou ganciclovir intravenoso. A proporção de pacientes com progressão da retinite por CMV na quarta semana foi a mesma em ambos os grupos de tratamento. 1
Depois do tratamento de indução (dose de ataque), os pacientes receberam nesse estudo tratamento de manutenção com Cloridrato de Valganciclovir na dose de 900 mg ao dia. O tempo médio (mediana) desde a randomização até a progressão da retinite por CMV no grupo que recebeu tratamento de indução e de manutenção com Cloridrato de Valganciclovir foi de 226 (160) dias e no grupo que recebeu tratamento de indução com ganciclovir intravenoso e tratamento de manutenção com Cloridrato de Valganciclovir foi de 219 (125) dias. 1, 6
Cloridrato de Valganciclovir promove exposição sistêmica de ganciclovir similar à atingida com as doses recomendadas de ganciclovir intravenoso, sendo demonstrado que o mesmo é eficaz no tratamento de retinite por CMV. Observou-se que a ASC de ganciclovir correlaciona-se ao tempo de progressão da retinite por CMV. 3, 7, 8
Prevenção da doença por CMV em pacientes transplantados
Um estudo comparativo duplo-cego, controlado por placebo, foi realizado em pacientes receptores de transplante de coração, fígado e rim com alto risco de doença pelo CMV (D+/R-). Os pacientes receberam Cloridrato de Valganciclovir 900 mg, uma vez ao dia, ou ganciclovir oral 1.000 mg, três vezes ao dia, iniciando até o 10º dia após o transplante e mantido até o 100º dia pós-transplante. A incidência de doença por CMV (síndrome causada pelo CMV e doença invasiva) nos seis meses após o transplante foi de 12,1% no grupo tratado com Cloridrato de Valganciclovir (n = 239) e de 15,2% no grupo tratado com ganciclovir oral (n = 125). Os resultados não foram uniformes nos diferentes tipos de transplante. A incidência de doença causada por CMV nos diferentes tipos de transplante, grupo tratado com Cloridrato de Valganciclovir e no grupo tratado com ganciclovir, foi, respectivamente, 6,0% e 23,0% no transplante de rim, 6,0% e 10,0% no transplante de coração, 19,0% e 12,0% no transplante de fígado, e 0,0% e 17,0% no transplante de pâncreas e rim. Não foi esclarecido o porquê da maior incidência de doença causada por CMV em receptores de transplante de fígado no grupo tratado com Cloridrato de Valganciclovir. A maioria dos casos ocorreu após o término da profilaxia (100 dias após o transplante). Os casos no grupo tratado com Cloridrato de Valganciclovir ocorreram, em média, mais tardiamente que no grupo tratado com ganciclovir. A incidência de rejeição aguda nos primeiros seis meses foi 29,7% em pacientes do grupo tratado com Cloridrato de Valganciclovir, comparado com 36,0% no grupo tratado com ganciclovir oral. 2
Um estudo duplo-cego, controlado por placebo foi realizado em 326 pacientes transplantados renais com alto risco de doença por CMV (D+ /R-) para avaliar a eficácia e a segurança de se estender a profilaxia para CMV com valganciclovir de 100 para 200 dias pós-transplante. Os pacientes foram randomizados (1:1) para receber Cloridrato de Valganciclovir comprimidos (900 mg ao dia) no prazo de 10 dias do transplante, até 200 dias após o transplante ou até 100 dias após o transplante, seguido por 100 dias de placebo.
Estender a terapia profilática para CMV com valganciclovir até 200 dias pós-transplante demonstrou ser superior na prevenção da doença CMV nos primeiros 12 meses após o transplante renal em pacientes de alto risco em relação ao regime de dose 100 dias12.
A proporção de pacientes que desenvolveram doença por CMV nos primeiros 12 meses pós-transplante é mostrada na Tabela 1 a seguir.
Tabela 1 – Porcentagem de pacientes com transplante de rim com doença CMV*, 12 meses – população com intenção de tratamento (ITT):
| — | Valganciclovir 900 mg ao dia / 100 dias | Valganciclovir 900 mg ao dia / 200 dias | Valor de p |
| Pacientes com doença CMV suspeita ou confirmada** | 71/163 (43,6%) | 36/155 (23,2%) | 0,0001 |
| Pacientes com doença CMV confirmada | 60/163 (36,8%) | 25/155 (16,1%) | <0,0001 |
* Doença por CMV é definida como síndrome CMV ou invasão tecidual por CMV.
** CMV confirmado é um caso de doença por CMV clinicamente confirmado. Os pacientes foram considerados como tendo doença por CMV caso não tenha sido feito avaliação na semana 52 ou não tenha sido confirmada doença por CMV antes desse momento.
A taxa de sobrevida do enxerto em 12 meses pós-transplante foi de 98,2% (160/163) para o esquema posológico de 100 dias e 98,1% (152/155) para o esquema posológico de 200 dias. A incidência de rejeição aguda comprovada por biópsia em 12 meses pós-transplante foi de 17,2% (28/163) para o esquema posológico de 100 dias e 11,0% (17/155) para o esquema posológico de 200 dias.
Prevenção da doença por CMV em pacientes de TOS de risco moderado (D+/R+, D-/R+)
Estudos clínicos foram avaliados para compreender a eficácia de valganciclovir na prevenção da doença por CMV em pacientes adultos receptores de TOS de risco moderado.
Em um estudo prospectivo e randomizado,13 dos 98 pacientes pós-transplante renal avaliados, 69 (70%) apresentavam risco moderado (D±/ R+) e desses, 33 receberam profilaxia e 36 foram tratados com terapia preemptiva. Os pacientes randomizados para profilaxia receberam valganciclovir 900 mg/dia por 3 meses após o transplante, enquanto os pacientes que receberam terapia preemptiva foram monitorados semanalmente por PCR para detectar a carga viral de CMV durante 16 semanas e, posteriormente, nos meses 5, 6, 9 e 12. Quando detectado o CMV no grupo que recebeu terapia preemptiva, os pacientes receberam valganciclovir 900 mg 2x/dia por 21 dias, seguido de manutenção até a negativação do CMV no sangue. A incidência de infecção por CMV nos pacientes D±/R+ foi menor no grupo que recebeu profilaxia (21%) em comparação com o grupo que recebeu terapia preemptiva (61%). A maioria das infecções de CMV (95%) foi assintomática.
O segundo estudo14 foi realizado com o objetivo de determinar se receptores de transplante renal R+ tinham maior taxa de infecção ativa e doença por CMV quando tratados preemptivamente comparados aos receptores sob profilaxia primária com valganciclovir; e se houve correlação com disfunção crônica do enxerto e sobrevida do enxerto/paciente em longo prazo. Duzentos e noventa e seis receptores foram analisados (168 D+/R+, 128 D-/R+, 146 receberam profilaxia e 150 terapia preemptiva). Os resultados do estudo mostraram que a profilaxia com valganciclovir oral reduziu significativamente infecção e doença por CMV e suportam a profilaxia de rotina para pacientes R+.
Uma revisão realizada pela Sociedade Americana de Doenças Infecciosas de Transplante descreve a importância da prevenção de CMV em pacientes de TOS e explica que o risco de desenvolver doença por CMV varia de acordo com o órgão transplantado (maior risco em receptores de transplante de pulmão e intestino delgado), o nível de imunossupressão e o estado sorológico do doador e receptor. Esta revisão recomenda o uso de valganciclovir profilático com nível de evidência I / II para pacientes com risco alto (D+/R-) e moderado (D+/R+ ou D-/R+) para CMV que são receptores de transplante de fígado, pulmão, coração, coração-pulmão, rim, pâncreas, rim-pâncreas ou intestino.19
A recomendação de uma diretriz de consenso sobre o manejo da infecção por CMV descreve a profilaxia em receptores de TOS com risco alto (D+/R-) ou moderado (D+/R+ ou D-/R+), detalhando o uso preferencial de valganciclovir em receptores de transplante de rim e coração (forte recomendação e alta evidência); fígado, intestino delgado e pâncreas (forte recomendação e baixa evidência) e; pulmão (forte recomendação e evidência moderada).20
Essas recomendações são endossadas por uma diretriz de consenso internacional que recomenda valganciclovir para profilaxia universal em receptores de TOS de risco moderado a alto para CMV e reconhece que os receptores de transplante de pulmão têm um alto risco de desenvolver CMV.19,20,21
Pacientes pediátricos
Prevenção da doença por CMV em pacientes transplantados
Cloridrato de Valganciclovir foi estudado em cinco estudos clínicos abertos e multicêntricos em pacientes pediátricos receptores de transplante de órgãos sólidos (TOS) de risco moderado (D+/R+, D-/R+) a alto (D+/R-).
Dois estudos avaliaram o desenvolvimento da doença por CMV, como medida de eficácia, após profilaxia com valganciclovir por até 100 e 200 dias pós-transplante utilizando o algoritmo de dose pediátrica.15,16
Um estudo de transplante de órgãos sólidos (WV16726) incluiu 63 pacientes pediátricos receptores de rim, fígado e coração com idade média de 9 anos (quatro meses a 16 anos) que receberam doses diárias de valganciclovir por até 100 dias. Nenhum evento de CMV relatado durante o estudo foi enquadrado na definição de doença por CMV. Eventos de CMV foram relatados em sete pacientes durante o estudo, entre os quais três não necessitaram de ajuste do medicamento em estudo ou não foram tratados e, portanto, não foram considerados clinicamente significativos.15
O segundo estudo em pacientes de TOS (NV25409) foi um estudo multicêntrico, aberto, não comparativo, com braço único que avaliou a tolerabilidade por até 200 dias de profilaxia com Cloridrato de Valganciclovir tanto para solução oral quanto para comprimidos revestidos em 57 pacientes pediátricos receptores de transplante renal entre 4 meses e 16 anos de idade, com acompanhamento do período sem tratamento até a 52° semana pós-transplante. Nenhum evento de CMV relatado durante o estudo foi enquadrado na definição de doença por CMV. Dos quatro pacientes que relataram eventos de CMV, um não pôde ser confirmado pelo laboratório central e um dos outros três eventos não necessitou de tratamento e, portanto, não foi considerado clinicamente significativo.16
Resistência viral
A resistência viral ao ganciclovir pode surgir depois de administração crônica de valganciclovir por seleção de mutações, tanto no gene da quinase viral (UL97), responsável pela monofosforilação de ganciclovir, como no gene da polimerase viral (UL54). As mutações no gene UL97 surgem antes e mais frequentemente que as mutações em UL54. Vírus com mutações no gene UL97 são resistentes ao ganciclovir isolado, sendo M460V/I, H520Q, C592G, A594V, L595S, C603W as mutações mais frequentemente reportadas com resistência a gangiclovir associada a substituições. Mutações no gene UL54 podem levar à resistência cruzada a outros antivirais que têm a polimerase viral como alvo, e vice-versa. Substituições de aminoácidos no UL54 que conferem resistência cruzada a ganciclovir e cidofovir são geralmente localizadas no domínio da exonuclease e região V. As substituições de aminoácidos que conferem resistência cruzada ao foscarnete são diversas, mas concentram-se nas regiões II (códon 696-742) e III (códon 805-845) e entre elas. 4, 9, 10
Tratamento da retinite por CMV em adultos
Uma análise genotípica do CMV em isolados de leucócitos polimorfonucleares (LPMN) de 148 pacientes com retinite causada por CMV incluídos em um estudo clínico mostrou que 2,2%, 6,5%, 12,8% e 15,3% desses isolados apresentam mutações UL97 após 3, 6, 12 e 18 meses, respectivamente, de tratamento com valganciclovir. 11
Prevenção da doença por CMV em pacientes transplantados adultos
A resistência também foi estudada por análise genotípica do CMV em amostras de LPMN coletadas no 100º dia (fim da profilaxia) e em casos suspeitos de doença causada por CMV até seis meses após o transplante. Dos 245 pacientes randomizados para receber Cloridrato de Valganciclovir, 198 amostras do 100º dia estavam disponíveis para teste e nenhuma mutação de resistência ao ganciclovir foi identificada. Em 103 amostras testadas no braço de pacientes tratados com ganciclovir oral, foram observadas duas mutações (1,9%) de resistência ao ganciglovir. 2
Dos 245 pacientes randomizados para receber Cloridrato de Valganciclovir, amostras de 50 pacientes com suspeita de doença causada por CMV foram testadas e nenhuma mutação de resistência foi observada. Dos 125 pacientes do braço comparador de ganciclovir oral, 29 amostras de pacientes com suspeita de doença causada pelo CMV foram testadas, e duas mutações de resistência foram identificadas (incidência de resistência de 6,9%). 2
A resistência foi avaliada em um estudo para estender a profilaxia de CMV com valganciclovir de 100 para 200 dias pós-transplante em pacientes adultos receptores de transplante renal de alto risco para doença por CMV (D+/R- ). Cinco pacientes do grupo que recebeu 100 dias de tratamento e quatro pacientes do grupo que recebeu 200 dias de tratamento, os quais atingiram o critério de análise da resistência, apresentaram substituições de aminoácidos sabidamente associadas com resistência a ganciclovir. Em seis pacientes, foram detectadas as seguintes substituições de aminoácidos associadas com resistência em pUL97: A440V, M460V e C592G no grupo que recebeu 100 dias de tratamento, e M460V e C603W no grupo que recebeu 200 dias de tratamento. Em três pacientes, foram detectadas as seguintes substituições de aminoácidos associadas com resistência em pUL54: E315D no grupo que recebeu 100 dias de tratamento e E315D e P522S no grupo que recebeu 200 dias de tratamento. Em geral, a detecção de substituições de aminoácidos sabidamente associadas com resistência a ganciclovir foi observada mais frequentemente em pacientes durante a terapia profilática que após o fim dessa terapia (5/12 [42%] durante a terapia versus 4/58 [7%] após a terapia). A possibilidade de resistência viral deve ser considerada em pacientes que apresentam resposta clínica insatisfatória ou excreção viral persistente durante a terapia.17,18
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Características Farmacológicas
Farmacodinâmica
Mecanismo de ação
O valganciclovir é um L-valil éster (pró-fármaco) de ganciclovir o qual, após administração oral, é rapidamente convertido para ganciclovir pelas esterases intestinais e hepáticas. O ganciclovir é um análogo sintético da 2’- desoxiguanosina, a qual inibe a replicação dos vírus do herpes, in vitro e in vivo. Os vírus humanos sensíveis incluem o citomegalovírus humano (HCMV), os vírus herpes simples 1 e 2 (HSV-1 e HSV-2), os vírus herpes humano 6, 7 e 8 (HHV-6, HHV-7, HHV-8), o vírus de Epstein-Barr (EBV), o vírus da varicela-zóster (VZV) e o vírus da hepatite B.
Nas células infectadas por CMV, o ganciclovir é inicialmente fosforilado para ganciclovir monofosfato pela quinase da proteína viral, UL97. As fosforilações adicionais são realizadas pelas quinases celulares, para produzir trifosfato de ganciclovir, o qual passa a ser lentamente metabolizado intracelularmente. Foi demonstrado que isso ocorre nas células infectadas por HSV e HCMV com meias-vidas de 18 e entre 6 e 24 horas, respectivamente, após a remoção do ganciclovir extracelular. Como a fosforilação é muito dependente da quinase viral, a fosforilação do ganciclovir ocorre preferencialmente nas células infectadas por vírus.
A atividade virustática do ganciclovir é devida à inibição da síntese do DNA viral pela inibição competitiva da incorporação da desoxiguanosina trifosfato ao DNA viral pela DNA polimerase viral e pela incorporação do trifosfato de ganciclovir ao DNA viral, causando a finalização ou o prolongamento muito limitado do DNA viral. O IC50 antiviral típico contra o CMV in vitro encontra-se na faixa de 0,08 μM (0,02 mcg/mL) até 14 μM (3,5 mcg/mcL).
O efeito antiviral de Cloridrato de Valganciclovir foi clinicamente comprovado no tratamento de pacientes com AIDS e com diagnóstico recente de retinite causada pelo CMV (estudo clínico WV15376). A prevalência do CMV diminuiu de 46% (32/69), no início do estudo, para 7% (4/55) quatro semanas após o tratamento com Cloridrato de Valganciclovir.
Farmacocinética
As propriedades farmacocinéticas de valganciclovir foram avaliadas em pacientes soropositivos para HIV e CMV, em pacientes com AIDS e retinite causada por CMV e em receptores de transplante de órgão sólido.
Os parâmetros que controlam a exposição de ganciclovir a partir de valganciclovir são biodisponibilidade e função renal. A biodisponibilidade de ganciclovir a partir de valganciclovir é comparável em todas as populações estudadas (pacientes adultos e pediátricos). A exposição sistêmica de ganciclovir em pacientes receptores de transplante de coração, rim e fígado foi similar após administração oral de valganciclovir, conforme algoritmo de dose para função renal em adultos e algoritmo de dose para pacientes pediátricos.
A proporcionalidade da dose em relação à ASC do ganciclovir, após administração de valganciclovir na faixa de dose de 450 a 2.625 mg, foi demonstrada somente quando administrada no estado alimentado.
Absorção
A biodisponibilidade de ganciclovir, a partir de Cloridrato de Valganciclovir, é dez vezes maior que a partir de cápsulas de ganciclovir. O valganciclovir é o pró-fármaco do ganciclovir, e é bem absorvido no trato gastrintestinal e rapidamente metabolizado na parede intestinal e no fígado para ganciclovir. A biodisponibilidade de ganciclovir, a partir da administração oral de valganciclovir, é de aproximadamente 60% no estado em jejum. A exposição sistêmica ao valganciclovir é temporária e baixa, com valores da ASC0 –24h e Cmáx de, aproximadamente, 1% e 3% daquelas do ganciclovir, respectivamente.
Efeito de alimentos
Quando os comprimidos de Cloridrato de Valganciclovir foram administrados na dose recomendada de 900 mg, foram observados aumentos no valor médio da ASC24 de ganciclovir (aproximadamente 30%) e no valor médio da Cmáx de ganciclovir (aproximadamente 14%). Portanto, é recomendável que Cloridrato de Valganciclovir seja administrado com alimentos.
Distribuição
Devido à rápida conversão de valganciclovir para ganciclovir, a ligação proteica de valganciclovir não foi determinada. O volume de distribuição de ganciclovir no estado de equilíbrio, após administração intravenosa, foi de 0,680 ± 0,161 L/kg. Para ganciclovir IV, o volume de distribuição está correlacionado com o peso corporal, com valores de volume de distribuição no estado de equilíbrio variando entre 0,54 – 0,87 L/kg. Ganciclovir penetra no fluido cerebroespinhal. A ligação às proteínas plasmáticas foi de 1% a 2% sob concentrações de ganciclovir de 0,5 e 51 µg/mL.
Metabolismo
O valganciclovir é rapidamente hidrolisado à ganciclovir. Outros metabólitos não foram detectados.O ganciclovir, por si só, não é metabolizado em extensões significativas.
Eliminação
Após uma dose de valganciclovir oral, o farmáco é rapidamente hidrolisado para ganciclovir. O ganciclovir é eliminado através da circulação sistêmica por filtração glomerular e secreção tubular ativa. Em pacientes com função renal normal, mais de 90% do ganciclovir administrado por via IV foi recuperado sem metabolização na urina dentro de 24 horas.
Em pacientes com função renal normal, as concentrações plasmáticas pós-pico de valganciclovir diminuem, com meia-vida variando de 0,4 a 2,0 horas. Nesses pacientes, as concentrações de ganciclovir diminuem, com meia-vida variando de 3,5 a 4,5 horas, da mesma forma observada após administração direta de ganciclovir IV.
Farmacocinética em populações especiais
Pacientes com insuficiência renal
A farmacocinética do ganciclovir a partir de dose oral única de 900 mg de valganciclovir foi avaliada em 24 indivíduos saudáveis com insuficiência renal.
Tabela 2 – Parâmetros farmacocinéticos de ganciclovir a partir de dose oral única de 900 mg de Cloridrato de Valganciclovir comprimido em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal:
| Depuração de Creatinina estimada (mL/min) | N | Depuração aparente (mL/min) Média ± DP | AUC0-∞ (µg.h/mL) Média ± DP | Meia-vida (horas) Média ± DP |
| 51-70 | 6 | 249 ± 99 | 50,5 ± 23 | 4.9 ± 1,4 |
| 21-50 | 6 | 136 ± 64 | 100 ± 54 | 10.2 ± 4,4 |
| 11-20 | 6 | 45 ± 11 | 252 ± 64 | 21.8 ± 5,2 |
| ≤ 10 | 6 | 12,8 ± 8 | 407 ± 83 | 68,1 ± 35 |
A diminuição da função renal resultou em decréscimo na depuração de ganciclovir a partir do valganciclovir, com aumento correspondente da meia-vida terminal. Portanto, são necessários ajustes de dose em pacientes com insuficiência renal.
Pacientes em hemodiálise
Ganciclovir é facilmente removido por hemodiálise. Os dados obtidos durante hemodiálise intermitente em pacientes tratados com valganciclovir mostraram depuração estimada de diálise em 138 mL/min ± 9,1% (N=3) e na intra-diálise a meia-vida estimada foi de 3,47 horas (N=6). 55% de ganciclovir foi removido durante sessão de 3 horas de diálise.
Para pacientes em hemodiálise (ClCr < 10 mL/min), recomenda-se o uso de ganciclovir intravenoso no lugar de Cloridrato de Valganciclovir, pois a dose individual de Cloridrato de Valganciclovir requerida para esses pacientes é inferior à dose do comprimido de 450 mg.
Pacientes com transplante hepático estáveis
A farmacocinética do ganciclovir a partir do valganciclovir em pacientes com transplante hepático estáveis foi investigada em um estudo cruzado, aberto, de quatro partes (n = 28). A biodisponibilidade absoluta do ganciclovir a partir de valganciclovir, após uma dose única de 900 mg de valganciclovir com alimento, foi de, aproximadamente, 60%.
A ASC0–24h de ganciclovir foi comparável àquela atingida com uma dose de 5 mg/kg de ganciclovir intravenoso em pacientes com transplante hepático.
População geriátrica
Não foram realizadas investigações sobre farmacocinética de valganciclovir ou ganciclovir em adultos acima de 65 anos de idade. No entanto, como o valganciclovir é um pró-fármaco do ganciclovir e o ganciclovir é excretado principalmente por via renal, e uma vez que a depuração renal diminui com a idade, uma diminuição da depuração total do ganciclovir e um prolongamento da meia-vida do ganciclovir podem ocorrer em idosos.
Pacientes com insuficiência hepática
Não foi realizado nenhum estudo farmacocinético e não foram coletados dados de farmacocinética em população de pacientes com insuficiência hepática submetidos à terapia com valganciclovir.
Pacientes com fibrose cística
Em um estudo farmacocinético de fase I, a exposição a ganciclovir no estado de equilíbrio foi avaliada em receptores de transplante de pulmão com ou sem fibrose cística (n=31) que estavam recebendo 900 mg/dia de Cloridrato de Valganciclovir como parte da profilaxia pós-transplante. O estudo indicou que a presença de fibrose cística não teve influência estatisticamente significativa na exposição sistêmica global média a ganciclovir em receptores de transplante de pulmão. A exposição a ganciclovir em receptores de transplante de pulmão foi comparável à exposição demonstrada como sendo eficaz na prevenção da doença por CMV em outros pacientes receptores de transplante de órgãos sólido.
Pacientes pediátricos – prevenção da doença por CMV no transplante
A farmacocinética de ganciclovir foi avaliada após a administração de valganciclovir em 63 pacientes pediátricos de transplante de órgãos sólidos com idades entre 4 meses e 16 anos e em 16 pacientes pediátricos de transplante de coração com menos de 4 meses de idade. Nestes estudos, os pacientes receberam doses orais de valganciclovir (Cloridrato de Valganciclovir para solução oral ou comprimidos) para produzir exposição equivalente a uma dose de 900 mg de adulto.
A farmacocinética de ganciclovir foi semelhante entre os tipos de órgãos e faixas etárias. Com base em uma avaliação farmacocinética da população, a depuração é influenciada pelo peso corporal e função renal, enquanto que os volumes de distribuição central e periférica foram influenciados pelo peso. A depuração total média foi 5,3 L/h (88,3 mL/min) para um paciente com depuração de creatinina de 70,4 mL/min. O valor médio de Cmáx, ASC e meia-vida de ganciclovir por idade e tipo de órgão em estudos que utilizaram o algoritmo de dosagem pediátrica de valganciclovir estão listados na Tabela 2. Em relação aos pacientes adultos transplantados, os valores de ASC em pacientes pediátricos foram ligeiramente aumentados, mas mantiveram-se dentro do intervalo considerado seguro e eficaz em adultos.
Tabela 3 – Resumo da farmacocinética média (±DP) de ganciclovir em pacientes pediátricos estimada por modelo por grupo etário:
| Órgão | Parâmetro farmacocinético | Grupo etário | |||
| — | < 4 meses | 4 meses a ≤ 2 anos | > 2 anos a <12 anos | ≥ 12 anos | |
| Coração (N=26) | N | 14b | 6 | 2 | 4 |
| AUC0-24h (mcg. h/mL) | 66,3(20,5)c | 55,4 (22,8) | 59,6 (21,0) | 60,6 (25,0) | |
| Cmax (mcg/mL) | 10,8 (3,30) | 8,2 (2,5) | 12,5 (1,2) | 9,5 (3,3) | |
| t1/2 (h) | 3,5 (0,87) | 3,8 (1,7) | 2,8 (0,9) | 4,9 (0,8) | |
| Rim (N=31) | N | Não aplicável | 2 | 10d,e | 19 |
| AUC0-24h (mcg. h/mL) | 67,6 (13,0) | 55,9 (12,1) | 47,8 (12,4) | ||
| Cmax (mcg/mL) | 10,4 (0,4) | 8,7 (2,1) | 7,7 (2,1) | ||
| t1/2 (h) | 4,5 (1,5) | 4,8 (1,0) | 6,0 (1,3) | ||
| Fígado (N=17) | N | Não aplicável | 9 | 6 | 2 |
| AUC0-24h (mcg. h/mL) | 69,9 (37,0) | 59,4 (8,1) | 35,4 (2,8) | ||
| Cmax (mcg/mL) | 11,9 (3,7) | 9,5 (2,3) | 5,5 (1,1) | ||
| t1/2 (h) | 2,8 (1,5) | 3,8 (0,7) | 4,4 (0,2) | ||
N= número de pacientes.
a Parâmetros farmacocinéticosforam estimados utilizando modelo farmacocinética populacional.
b 14 Pacientes de transplante de coração com 26 a 124 dias de idade foram incluídos no desenvolvimento do modelo de farmacocinética populacional.
c 19 observações, alguns pacientes contribuíram com mais de um valor.
d Houve um paciente neste grupo etário que recebeu transplante de rim e fígado. O perfil farmacocinético deste paciente não foi incluído na tabela, visto que não é possível determinar se os efeitos observados são do transplante de rim / fígado ou nenhum deles.
e Os perfis farmacocinéticos para dois pacientes neste grupo etário que receberam transplantes de rim não foram incluídos nesta tabela, visto que os dados foram determinados como não-avaliáveis.