Cloridrato de Remifentanila é indicado como agente analgésico na indução e/ou manutenção da anestesia geral durante procedimentos cirúrgicos, entre eles a cirurgia cardíaca. É indicado também na continuação da analgesia durante o período pós-operatório imediato, sob estrito controle, e durante a transição para a analgesia de longa duração.
Cloridrato de Remifentanila é igualmente indicado para promover analgesia e sedação em pacientes ventilados mecanicamente em unidade de terapia intensiva.
Como a glicina é utilizada em sua formulação, não se deve administrar Cloridrato de Remifentanila por via epidural nem intratecal.
Cloridrato de Remifentanila é contraindicado para pacientes com reconhecida hipersensibilidade a qualquer componente da formulação ou a outro análogo de fentanil.
Este medicamento é contraindicado para menores de 1 ano de idade.
Gravidez e lactação
Cloridrato de Remifentanila somente deve ser utilizado em mulheres grávidas quando, a critério médico, os benefícios potenciais para a mãe superarem os possíveis riscos para o feto.
Deve haver cautela na administração de Cloridrato de Remifentanila a mulheres que estejam amamentando.
Categoria B de risco na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Uso intravenoso.
Cloridrato de Remifentanila deve ser utilizado somente por via intravenosa e não deve ser administrado por injeção epidural nem intratecal.
Cloridrato de Remifentanila somente deve ser usado em ambientes completamente equipados para monitoramento e suporte das funções respiratórias e cardiovasculares por pessoas especializadas na administração de drogas anestésicas, capacitadas para reconhecer e controlar os efeitos adversos dos opiáceos potentes e preparadas, inclusive, para efetuar ressuscitação cardíaca e respiratória. É necessário também prever o estabelecimento e a manutenção das vias aéreas patentes e da ventilação assistida.
Deve-se administrar infusões contínuas de Cloridrato de Remifentanila com equipamento calibrado para uma linha de infusão de fluxo rápido ou para uma linha exclusiva. A linha de infusão deve ser conectada ou estar próxima da cânula venosa para evitar um possível espaço morto (ver, nesta seção, o item Instruções de Uso, inclusive as tabelas com exemplos de velocidades de infusão/peso corporal).
Deve-se evitar a obstrução ou a desconexão das linhas de infusão, esvaziando-se adequadamente essas linhas para remoção de resíduos de Cloridrato de Remifentanila após o uso.
Instruções de uso
Cloridrato de Remifentanila permanece estável por 24 horas, em temperatura ambiente (25ºC), após a reconstituição e a posterior diluição entre 20 e 250 μg/mL (50 μg/mL é a diluição recomendada para adultos e 20-25 μg/ml para pacientes pediátricos maiores de 1 ano de idade).
Recomenda-se uma das seguintes soluções para administração intravenosa:
- Água estéril para injeção;
- Solução de glicose a 5%;
- Solução glicofisiológica (solução de glicose a 5% e de cloreto de sódio a 0,9%);
- Solução fisiológica (solução de cloreto de sódio a 0,9%);
- Solução de cloreto de sódio a 0,45%.
Cloridrato de Remifentanila demonstrou ser compatível com os seguintes fluidos intravenosos quando administrado em infusão contínua IV concomitante:
- Ringer lactato;
- Ringer lactato com glicose a 5%.
Cloridrato de Remifentanila demonstrou também compatibilidade com o propofol quando ambos são administrados em infusão contínua intravenosa concomitante.
Incompatibilidades
Cloridrato de Remifentanila só deve ser administrado com as soluções para infusão mencionadas acima.
Cloridrato de Remifentanila não deve ser diluído com solução de ringer lactato nem de ringer lactato com dextrose a 5%.
Cloridrato de Remifentanila não deve ser misturado ao propofol na mesma solução intravenosa.
Não se recomenda a administração de Cloridrato de Remifentanila com sangue, soro nem plasma na mesma linha intravenosa.
As esterases não específicas no sangue podem levar à hidrólise da Cloridrato de Remifentanila a seus metabólitos inativos.
Cloridrato de Remifentanila não deve ser misturado a outros agentes terapêuticos antes da administração.
Velocidade de infusão
As tabelas seguintes fornecem instruções sobre as velocidades de infusão de Cloridrato de Remifentanila.
Tabela 1. Velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila injetável (mL/kg/h).
| Velocidade de distribuição do medicamento (µg/kg/min) | Velocidade de distribuição da infusão (mL/kg/h) em soluções com concentração de: | |||
| 20 µg/mL 1 mg/50 mL | 25 µg/mL 1 mg/40 mL | 50 µg/mL 1 mg/20 mL | 250 µg/mL | |
| 0,0125 | 0,038 | 0,03 | 0,015 | Não recomendável |
| 0,025 | 0,075 | 0,06 | 0,03 | Não recomendável |
| 0,05 | 0,15 | 0,12 | 0,06 | 0,012 |
| 0,075 | 0,23 | 0,18 | 0,09 | 0,018 |
| 0,1 | 0,3 | 0,24 | 0,12 | 0,024 |
| 0,15 | 0,45 | 0,36 | 0,18 | 0,036 |
| 0,2 | 0,6 | 0,48 | 0,24 | 0,048 |
| 0,25 | 0,75 | 0,6 | 0,3 | 0,06 |
| 0,5 | 1,5 | 1,2 | 0,6 | 0,12 |
| 0,75 | 2,25 | 1,8 | 0,9 | 0,18 |
| 1,0 | 3,0 | 2,4 | 1,2 | 0,24 |
| 4,25 | 3,75 | 3,0 | 1,5 | 0,3 |
| 1,5 | 4,5 | 3,6 | 1,8 | 0,36 |
| 1,75 | 5,25 | 4,2 | 2,1 | 0,42 |
| 2,0 | 6,0 | 4,8 | 2,4 | 0,48 |
Tabela 2. Velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 20 μg/mL.
| Velocidade de infusão (µg/kg/min) | Peso do paciente (kg) | ||||||
5 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | |
0,0125 | 0,188 | 0,375 | 0,75 | 1,125 | 1,05 | 1,875 | 2,25 |
0,025 | 0,375 | 0,75 | 1,5 | 2,25 | 3,0 | 3,75 | 4,5 |
0,05 | 0,75 | 1,5 | 3,0 | 4,5 | 6,0 | 7,5 | 9,0 |
0,075 | 1,125 | 2,25 | 4,5 | 6,75 | 9,0 | 11,25 | 13,5 |
0,1 | 1,5 | 3,0 | 6,0 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 |
0,15 | 2,25 | 4,5 | 9,0 | 13,5 | 18,0 | 22,5 | 27,0 |
0,2 | 3,0 | 6,0 | 12,0 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 |
0,25 | 3,75 | 7,5 | 15,0 | 22,5 | 30,0 | 37,5 | 45,0 |
0,3 | 4,5 | 9,0 | 18,0 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 |
0,35 | 5,25 | 10,5 | 21,0 | 31,5 | 42,0 | 25,5 | 63,0 |
0,4 | 6,0 | 12,0 | 24,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 |
Tabela 3. Velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 25 μg/mL.
| Velocidade de infusão (µg/kg/min) | Peso do paciente (kg) | |||||||||
| 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
| 0,0125 | 0,3 | 0,6 | 0,9 | 1,2 | 1,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
| 0,025 | 0,6 | 1,2 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
| 0,05 | 1,2 | 2,4 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
| 0,075 | 1,8 | 3,6 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
| 0,1 | 2,4 | 4,8 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
| 0,15 | 3,6 | 7,2 | 10,8 | 14,4 | 18,0 | 21,6 | 25,2 | 28,8 | 32,4 | 36,0 |
| 0,2 | 4,8 | 9,6 | 14,4 | 19,2 | 24,0 | 28,8 | 33,6 | 38,4 | 43,2 | 48,0 |
Tabela 4. Velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 50 μg/mL.
| Velocidade de infusão (µg/kg/min) | Peso do paciente (kg) | |||||||
| 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
0,025 | 0,9 | 1,2 | 10,5 | 1,8 | 2,1 | 2,4 | 2,7 | 3,0 |
0,05 | 1,8 | 2,4 | 3,0 | 3,6 | 4,2 | 4,8 | 5,4 | 6,0 |
0,075 | 2,7 | 3,6 | 4,5 | 5,4 | 6,3 | 7,2 | 8,1 | 9,0 |
0,1 | 3,6 | 4,8 | 6,0 | 7,2 | 8,4 | 9,6 | 10,8 | 12,0 |
0,15 | 5,4 | 7,2 | 9,0 | 10,8 | 12,6 | 14,4 | 16,2 | 18,0 |
0,2 | 7,2 | 9,6 | 12,0 | 14,4 | 16,8 | 19,2 | 21,6 | 24,0 |
0,025 | 9,0 | 12,0 | 15,0 | 18,0 | 21,0 | 24,0 | 27,0 | 30,0 |
0,5 | 18,0 | 24,0 | 30,0 | 36,0 | 24,0 | 28,0 | 54,0 | 60,0 |
0,75 | 27,0 | 36,0 | 45,0 | 54,0 | 630 | 72,0 | 81,0 | 90,0 |
1,0 | 36,0 | 48,0 | 60,0 | 72,0 | 84,0 | 96,0 | 108,0 | 120,0 |
1,25 | 45,0 | 60,0 | 75,0 | 90,0 | 105,0 | 120,0 | 135,0 | 150,0 |
1,5 | 54,0 | 72,0 | 90,0 | 108,0 | 126,0 | 144,0 | 162,0 | 182,0 |
1,75 | 63,0 | 54,0 | 105,0 | 126,0 | 147,0 | 168,0 | 189,0 | 210,0 |
2,0 | 72,0 | 96,0 | 120,0 | 144,0 | 168,0 | 192,0 | 216,0 | 241,0 |
Tabela 5. Velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila injetável (mL/h) em uma solução de 250 μg/mL.
Velocidade de infusão (µg/kg/min) | Peso do paciente (kg) | |||||||
| 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | |
0,1 | 0,72 | 0,96 | 1,20 | 1,44 | 1,68 | 1,92 | 2,16 | 2,40 |
0,15 | 1,08 | 1,44 | 1,80 | 2,16 | 2,25 | 2,88 | 3,24 | 3,60 |
0,2 | 1,44 | 1,92 | 2,40 | 2,88 | 3,36 | 3,84 | 4,32 | 4,80 |
0,25 | 1,80 | 2,40 | 3,00 | 3,60 | 4,20 | 4,80 | 5,40 | 6,00 |
0,5 | 3,60 | 4,80 | 6,00 | 7,20 | 8,40 | 9,60 | 10,80 | 12,00 |
0,75 | 5,40 | 7,2 | 9,00 | 10,80 | 12,60 | 14,40 | 16,20 | 18,00 |
1,0 | 7,20 | 9,60 | 12,00 | 14,40 | 16,80 | 19,20 | 21,60 | 24,00 |
1,25 | 9,00 | 12,00 | 15,00 | 18,00 | 21,00 | 24,00 | 27,00 | 30,00 |
1,5 | 10,80 | 14,40 | 18,00 | 21,60 | 25,20 | 28,80 | 32,40 | 36,00 |
1,75 | 12,60 | 16,0 | 21,0 | 25,20 | 29,40 | 33,60 | 37,80 | 42,00 |
2,0 | 14,40 | 19,20 | 24,00 | 28,80 | 33,60 | 38,40 | 43,20 | 48,00 |
Posologia do Cloridrato de Remifentanila
A administração de Cloridrato de Remifentanila durante a anestesia geral deve ser individualizada de acordo com a resposta do paciente. Não se recomenda o uso de Cloridrato de Remifentanila como agente único em anestesia geral.
Anestesia geral
Adultos
A tabela seguinte resume a velocidade de infusão inicial e a dose.
Orientação de dosagem para adultos
| Indicação | Bolus de infusão de Cloridrato de Remifentanila (µg/kg) | Infusão contínua de Cloridrato de Remifentanila (µg/kg/min) | |
Velocidade inicial | Limites | ||
| Indução da anestesia em paciente ventilados | 1 | 0,5 a 1 | – |
Manutenção da anestesia em paciente ventilados | |||
| Óxido nitroso (66%) | 0,5 a 1 | 0,4 | 0,1 a 2 |
Isoflurabo (dose inicial de 0,5 CAM*) | 0,5 a 1 | 0,25 | 0,05 a 2 |
Propofol (dose inicial de 100 µg/kg/min) | 0,5 a 1 | 0,25 | 0,05 a 2 |
Anestesia com respiração espontânea | Não recomendável | 0,04 | 0,025 a 0,1 |
| Continuação da analgesia no pós-operatório imediato | Não recomendável | 0,1 | 0,025 a 0,2 |
*CAM = concentração alveolar mínima.
O tempo de administração de Cloridrato de Remifentanila como bolus na indução da anestesia não deve ser menor que 30 segundos.
Nas doses recomendadas, a Cloridrato de Remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o isoflurano e o propofol devem ser administrados como descrito acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre as dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e Cloridrato de Remifentanila.
Indução da anestesia
Cloridrato de Remifentanila deve ser administrado com um agente hipnótico, como propofol, tiopental ou isoflurano para indução da anestesia. Pode-se administrar Cloridrato de Remifentanila com velocidade de infusão de 0,5 a 1 μg/kg/min, com ou sem bolus de infusão inicial de 1 μg/kg, por no mínimo 30 segundos. Se a previsão da entubação endotraqueal compreender o período de 8 a 10 minutos após o início da infusão de Cloridrato de Remifentanila, o bolus não será necessário.
Manutenção da anestesia
Após a entubação endotraqueal, a velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila deve diminuir de acordo com a técnica anestésica, como indicado na tabela acima. Devido ao início rápido e à curta duração da ação de Cloridrato de Remifentanila, a velocidade de administração durante a anestesia pode ser ajustada em incrementos de 25% a 100% ou em diminuições de 25% a 50%, a intervalos de 2 a 5 minutos, para obter o nível desejável de resposta μ-opiácea. Em resposta à anestesia leve, infusões suplementares na forma de bolus podem ser administradas a intervalos de 2 a 5 minutos.
Anestesia de pacientes com respiração espontânea e via aérea protegida (como por máscara laríngea)
Nos pacientes anestesiados que respiram espontaneamente (com via aérea protegida) pode ocorrer depressão respiratória. Deve-se ter cuidado especial para ajustar a dose às necessidades do paciente, e talvez seja preciso recorrer ao suporte ventilatório. A taxa de infusão inicial recomendável para analgesia suplementar de pacientes anestesiados que respiram espontaneamente é de 0,04 μg/kg/min, com ajustes para obter o efeito desejado. Estudou-se uma variação de velocidades de infusão de 0,025 a 0,1 μg/kg/min.
Não se recomenda a administração de bolus em pacientes anestesiados que respiram espontaneamente.
Continuação até o período pós-operatório imediato
Caso não se inicie a analgesia de longa duração antes do final da cirurgia, pode ser necessária a administração de Cloridrato de Remifentanila para manter a analgesia durante o período pós-operatório imediato até que o analgésico de longa duração atinja o efeito máximo.
Nos pacientes ventilados, a velocidade de infusão deve ser ajustada até que se atinja o efeito desejado.
Nos pacientes em respiração espontânea, é necessário reduzir a velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila, inicialmente, para 0,1 μg/kg/min. Pode-se então aumentar ou diminuir a velocidade de infusão, no máximo em 0,025 μg/kg/min, a intervalos de 5 minutos, para ajustar o nível de analgesia ou a frequência respiratória do paciente. Cloridrato de Remifentanila somente deverá ser administrado em ambientes completamente equipados para monitoramento e suporte das funções respiratórias e cardiovasculares sob restrita supervisão de pessoas especificamente treinadas no reconhecimento e no controle dos efeitos adversos dos opioides potentes.
O uso de injeções de bolus de Cloridrato de Remifentanila no tratamento da dor durante o período pós-operatório não é recomendável para pacientes que respiram espontaneamente.
Medicação concomitante
Cloridrato de Remifentanila diminui as quantidades de anestésicos voláteis, hipnóticos ou benzodiazepínicos necessárias para a anestesia.
As doses de alguns agentes utilizados em anestesia, como isoflurano, tiopental, propofol e temazepam, reduziram-se em 75% quando usadas com a Cloridrato de Remifentanila.
Descontinuação
Devido à cessação rápida da ação de Cloridrato de Remifentanila, não restará nenhuma atividade opiácea residual entre 5 e 10 minutos após a descontinuação. Nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos nos quais se espera a ocorrência de dor pós-operatória, deve-se administrar analgésicos antes ou imediatamente após a suspensão de Cloridrato de Remifentanila.
Deve-se também esperar o tempo necessário para que os analgésicos de longa duração atinjam o efeito máximo. A escolha do analgésico deve adequar-se ao procedimento cirúrgico e ao nível dos cuidados pós-operatórios.
Crianças de 1 a 12 anos de idade
Indução da anestesia
Não existem dados suficientes para fazer recomendações de dosagem.
Manutenção da anestesia
Diretrizes de dosagem para manutenção de anestesia de pacientes pediátricos (1-12 anos de idade)
| Agente anestésico concomitante | Bolus de infusão de Cloridrato de Remifentanila (μg/kg) | Infusão contínua de Cloridrato de Remifentanila (µg/kg/min) | |
| Velocidade inicial | Velocidade de manutenção típica | ||
| Óxido nitroso (7%) | 1 | 0,4 | 0,4 |
Halonato de (dose inicial de 0,3 CAM) | 1 | 0,25 | 0,05 a 1,3 |
Sevoflurano (dose inicial de 0,3 CAM) | 1 | 0,25 | 0,05 a 0,9 |
Isoflurano (dose inicial de 0,5 CAM) | 1 | 0,25 | 0,06 a 0,9 |
Quando Cloridrato de Remifentanila é administrado como bolus, a infusão deve ser de no mínimo 30 segundos. A cirurgia somente deve começar pelo menos 5 minutos após o início da infusão de Cloridrato de Remifentanila caso não se administre uma dose de bolus simultânea. Deve-se monitorar os pacientes pediátricos, ajustando-se a dose para a profundidade de analgesia apropriada ao procedimento cirúrgico.
Medicação concomitante
Nas doses recomendadas acima, a Cloridrato de Remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o isoflurano, o halotano e o sevoflurano devem ser administrados de acordo com a tabela acima para evitar anestesia excessivamente profunda. Não há dados disponíveis sobre as dosagens recomendáveis para uso simultâneo de outros hipnóticos e Cloridrato de Remifentanila.
Descontinuação
Após a descontinuação da infusão, a compensação do efeito analgésico de Cloridrato de Remifentanila é rápida e similar à dos pacientes adultos. Deve-se prever a necessidade e efetuar a administração de analgésicos apropriados no período pós-operatório.
Neonatos e crianças com menos de 1 ano
O perfil farmacocinético da Cloridrato de Remifentanila em neonatos e crianças menores de 1 ano é comparável ao observado nos pacientes adultos após as correções das diferenças de peso corporal. Entretanto, não existem dados clínicos suficientes para estabelecer dosagens adequadas a essa faixa etária.
Anestesia cardíaca
Adultos
Orientação de dosagem para anestesia cardíaca
| Indicação | Bolus de infusão de Cloridrato de Remifentanila (μg/kg) | Infusão contínua de Cloridrato de Remifentanila (µg/kg/min) | |
Velocidade inical | Velocidade de infusão típica | ||
| Entubação | Não recomendável | 1 | – |
Manutenção da anestesia | |||
Isoflurano (dose inicial de 0,4 CAM) | 0,5 a 1 | 1 | 0,003 a 4 |
Propofol (dose inicial de 50 µg/kg/min) | 0,5 a 1 | 1 | 0,01 a 4,3 |
Continuação da analgesia pós-operatória antes da extubção | Não recomendável | 1 | 0 a 1 |
Indução da anestesia
Após a administração do hipnótico até o começo da perda da consciência, deve-se administrar Cloridrato de Remifentanila em velocidade inicial de infusão de 1 μg/kg/min. Não se recomenda a administração em bolus de Cloridrato de Remifentanila, durante a indução, em cirurgia cardíaca. A entubação endotraqueal só deve ser feita 5 minutos após o início da infusão.
Manutenção da anestesia
Após a entubação endotraqueal, deve-se ajustar a velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila de acordo com a condição do paciente. Doses suplementares de bolus também podem ser administradas conforme a necessidade. Para pacientes cardíacos de alto risco, como os que apresentam função ventricular deficiente, a dose máxima em bolus deve ser de 0,5 μg/kg. Essas recomendações de dosagens também se aplicam durante o bypass cardiopulmonar hipotérmico.
Medicação concomitante
Nas doses recomendadas, a Cloridrato de Remifentanila reduz significativamente a quantidade de hipnótico necessária para manter a anestesia. Portanto, o isoflurano e o propofol devem ser administrados conforme a tabela acima para evitar a profundidade excessiva da anestesia. Não há dados disponíveis sobre dosagens recomendadas para uso simultâneo de outros hipnóticos com Cloridrato de Remifentanila.
Manutenção da analgesia pós-operatória antes da extubação
Recomenda-se a manutenção da infusão de Cloridrato de Remifentanila no nível final intraoperatório durante a transferência do paciente para a área de recuperação pós-anestésica. O nível de analgesia e sedação do paciente deve ser então estritamente monitorado, ajustando-se a velocidade de infusão a suas necessidades particulares.
Descontinuação
Antes da descontinuação de Cloridrato de Remifentanila, recomenda-se a administração de agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha e a dose do analgésico devem adequar-se ao nível de cuidados pós-operatórios necessários ao paciente.
Recomenda-se a descontinuação da infusão de Cloridrato de Remifentanila reduzindo-se sua velocidade em 25%, a intervalos de pelo menos 10 minutos, até fazê-la cessar completamente.
Durante o desmame do ventilador mecânico, não se deve aumentar a infusão de Cloridrato de Remifentanila fazendo-se somente ajustes de diminuição, suplementados com analgésicos alternativos, conforme a necessidade.
Recomenda-se que alterações hemodinâmicas, tais como hipertensão e taquicardia, sejam tratadas com agentes alternativos apropriados.
Crianças
Não existem dados suficientes para recomendar o uso de Cloridrato de Remifentanila durante cirurgias cardíacas pediátricas.
Uso em unidade de terapia intensiva
Adultos
Cloridrato de Remifentanila pode ser usado isoladamente, de início, para promover analgesia e sedação em pacientes mecanicamente ventilados em unidade de terapia intensiva (UTI).
Recomenda-se que a administração de Cloridrato de Remifentanila tenha início na velocidade de infusão de 0,1 a 0,15 μg/kg/min. Essa velocidade deve ser ajustada em incrementos de 0,025 μg/kg/min até que se atinja o nível ideal de analgesia e sedação. Deve-se manter um intervalo mínimo de 5 minutos entre os ajustes de dose. O nível de analgesia e sedação deve ser cuidadosamente monitorado e reavaliado com regularidade, ajustando-se adequadamente a velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila. Se o nível de sedação desejável não for alcançado com a velocidade de infusão de 0,2 μg/kg/min, recomenda-se a administração de um agente sedativo apropriado. Deve-se ajustar a dose do agente sedativo até obter o nível ideal de sedação. Pode-se efetuar aumentos posteriores da velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila em incrementos de 0,025 μg/kg/min caso seja necessária a analgesia adicional.
Cloridrato de Remifentanila tem sido estudado em pacientes de UTI em estudos clínicos bem controlados de até três dias. Os dados adicionais de estudos clínicos levados a efeito por períodos mais longos são limitados.
A tabela abaixo resume a velocidade de infusão inicial e a faixa típica de dosagens de analgesia e sedação para cada paciente.
Diretrizes de dosagem para pacientes sob terapia intensiva
Infusão contínua (µg/kg/min) | |
| Velocidade inical | Faixa |
| 0,1 a 0,15 | 0,006 a 0,74 |
Não se recomenda a administração de dose de Cloridrato de Remifentanila em bolus nas unidades de terapia intensiva.
O uso de Cloridrato de Remifentanila pode reduzir a necessidade de administração concomitante de qualquer outro agente sedativo. As dosagens iniciais típicas de agentes sedativos, se necessários, são dadas abaixo.
Dose inicial recomendada de agentes sedativos (se necessários)
| Agente sedativo | Bolus (mg/kg) | Infusão (mg/kg/h) |
| Propofol | Até 0,5 | 0,5 |
| Midazolam | Até 0,03 | 0,03 |
Para efetuar o ajuste isolado dos agentes sedativos, não se deve administrá-los como mistura.
Analgesia adicional de pacientes ventilados submetidos a procedimentos estimulantes
Pode ser necessário aumentar a velocidade de infusão preestabelecida de Cloridrato de Remifentanila para fornecer cobertura analgésica a pacientes em ventilação mecânica submetidos a procedimentos estimulantes e/ou dolorosos, tais como sucção endotraqueal, troca de curativo e fisioterapia. Recomenda-se manter velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila de pelo menos 0,1 μg/kg/min, no mínimo por 5 minutos, antes do início do procedimento estimulante. Deve-se fazer ajustes de doses posteriores, a intervalos de 2 a 5 minutos e em incrementos de 25% a 50%, como antecipação ou resposta à necessidade de analgesia adicional. Para fornecer anestesia adicional durante os procedimentos estimulantes, tem-se usado a velocidade de infusão média de 0,25 μg/kg/min e máxima de 0,75 μg/kg/min.
Descontinuação
Antes da descontinuação de Cloridrato de Remifentanila, deve-se administrar agentes sedativos e analgésicos alternativos com antecedência suficiente. A escolha do agente apropriado e das doses deve ser efetuada e implementada antecipadamente. Para assegurar a superficialização suave do regime à base de Cloridrato de Remifentanila, recomenda-se o ajuste da velocidade de infusão em estágios de 0,1 μg/kg/min, por até 1 hora, antes da extubação.
Após a extubação, a velocidade de infusão deve ser reduzida em decréscimos de 25%, a intervalos de no mínimo 10 minutos, até a descontinuação completa. Durante o desmame do ventilador mecânico, a infusão de Cloridrato de Remifentanila não deve aumentar, fazendo-se somente ajustes de diminuição, suplementados com analgésicos alternativos, conforme a necessidade.
Crianças
Não estão disponíveis dados sobre o uso de Cloridrato de Remifentanila em pacientes pediátricos internados em UTI.
Pacientes idosos (maiores de 65 anos)
Anestesia geral
A dose inicial de Cloridrato de Remifentanila administrada a pacientes com mais de 65 anos de idade deve ser metade da recomendada a adultos. Como entre idosos é maior a sensibilidade aos efeitos farmacológicos deste medicamento, deve-se ajustar as doses seguintes às necessidades de cada paciente. Esse ajuste de dose se aplica a todas as fases da anestesia, inclusive indução, manutenção e analgesia pós-operatória.
Anestesia cardíaca
Não é necessária a redução da dose inicial.
Unidade de terapia intensiva
Não é necessária a redução da dose inicial.
Pacientes obesos
Recomenda-se a redução da dose de Cloridrato de Remifentanila para pacientes obesos com base no peso ideal, pois o clearance e o volume de distribuição da Cloridrato de Remifentanila estão mais bem correlacionados com o peso ideal do que com o peso real nessa população.
Pacientes com insuficiência renal
Não é necessário, para os pacientes com insuficiência renal, nenhum ajuste das doses usadas em indivíduos adultos sadios, uma vez que o perfil farmacocinético da Cloridrato de Remifentanila permanece inalterado nessa população.
Pacientes com insuficiência hepática
Não é necessário, para os pacientes com insuficiência hepática, nenhum ajuste das doses usadas em adultos sadios, uma vez que o perfil farmacocinético de Cloridrato de Remifentanila permanece inalterado nessa população. Entretanto, os pacientes com comprometimento hepático grave podem ser levemente mais sensíveis ao efeito depressor do sistema respiratório provocado pela Cloridrato de Remifentanila. Esses pacientes devem ser cuidadosamente monitorados, ajustando-se as doses do medicamento a suas necessidades.
Pacientes submetidos a neurocirurgia
As experiências clínicas com pacientes submetidos a neurocirurgia, embora limitadas, mostraram que não são necessárias dosagens especiais.
Pacientes ASA III/IV
Anestesia geral
Uma vez que os efeitos hemodinâmicos dos opiáceos potentes podem ser mais pronunciados em pacientes ASA III/IV, deve-se ter cautela na administração de Cloridrato de Remifentanila a essa população. Recomenda-se redução da dose inicial e subsequente ajuste conforme o efeito.
Anestesia cardíaca
Não é necessária a redução da dose inicial.
Cloridrato de Remifentanila deve ser administrado somente com equipamentos de monitorização e manutenção da função respiratória e cardiovascular e por pessoas treinadas no uso dos agentes anestésicos e no reconhecimento e manuseio das reações adversas esperadas de opiáceos potentes, incluindo ressuscitação respiratória e cardíaca. Esse treinamento deve abranger o estabelecimento e a manutenção de abertura das vias respiratórias e de ventilação assistida.
Como ocorre com todos os opiáceos, não se recomenda o uso de Cloridrato de Remifentanila como agente único na anestesia geral.
Pacientes com hipersensibilidade conhecida a opioides de diferentes classes podem apresentar reação seguida da administração de Cloridrato de Remifentanila. Recomenda-se cautela antes do uso de Cloridrato de Remifentanila nesses pacientes.
Prevenção e controle da rigidez muscular
Mesmo com o uso de doses recomendadas, pode ocorrer rigidez muscular. Como acontece com outros opiáceos, a incidência de rigidez muscular está relacionada com a dose e a velocidade de aplicação. Assim, a administração na forma de bolus deve ter duração de no mínimo 30 segundos.
A rigidez muscular induzida pela Cloridrato de Remifentanila deve ser tratada com medidas de suporte adequadas, de acordo com a condição clínica do paciente. Deve-se tratar o excesso de rigidez muscular durante a indução da anestesia com a administração de um bloqueador neuromuscular e/ou de um agente hipnótico adicional. A rigidez muscular causada pelo uso de Cloridrato de Remifentanila como analgésico pode ser tratada com a interrupção ou a diminuição da velocidade de aplicação da droga. A resolução da rigidez muscular ocorre alguns minutos após a descontinuação da infusão.
Uma alternativa possível é a administração de um antagonista opiáceo. Isso, entretanto, pode reverter ou atenuar o efeito analgésico da Cloridrato de Remifentanila.
Controle da depressão respiratória
Como ocorre com todos os opiáceos potentes, a analgesia profunda é acompanhada de depressão respiratória marcante. Por isso, deve-se administrar Cloridrato de Remifentanila somente em locais onde haja disponibilidade de equipamentos de monitorização e tratamento da depressão respiratória. A ocorrência dessa condição deve ser tratada adequadamente, inclusive com redução da velocidade de infusão (50%) ou sua descontinuação temporária. Ao contrário de outros análogos da fentanila, a Cloridrato de Remifentanila não causa depressão respiratória recorrente ou tardia nem mesmo após administração prolongada. Entretanto, como muitos fatores podem afetar a recuperação pós-operatória, é importante que o paciente recupere plenamente a consciência e a respiração espontânea adequada antes de deixar a sala de recuperação.
Efeitos cardiovasculares
A hipotensão e a bradicardia podem ser controladas com a redução da velocidade de infusão de Cloridrato de Remifentanila e da dose dos anestésicos concomitantes ou com a administração intravenosa de líquidos e de drogas vasopressoras ou anticolinérgicas, conforme apropriado.
Os pacientes debilitados, hipovolêmicos ou idosos podem ser mais sensíveis aos efeitos cardiovasculares da Cloridrato de Remifentanila.
Cessação rápida da ação
Devido à cessação rápida da ação de Cloridrato de Remifentanila, deixará de haver atividade opiácea residual no período de 5 a 10 minutos após a descontinuação da administração. Aos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos nos quais se espera a ocorrência de dor pós-operatória, deve-se administrar analgésicos antes ou imediatamente após a descontinuação de Cloridrato de Remifentanila. Deve-se também esperar o tempo necessário para que os analgésicos de longa duração atinjam o efeito máximo. A escolha do analgésico deve adequar-se ao procedimento cirúrgico e ao nível de cuidados pós-operatórios.
Descontinuação do tratamento
Não houve relatos frequentes de sintomas como taquicardia, hipertensão e agitação com a interrupção abrupta do tratamento, particularmente após a administração prolongada de Cloridrato de Remifentanila. Quando necessárias, a reintrodução e a diminuição da infusão foram benéficas.
Administração inadvertida
Uma quantidade de Cloridrato de Remifentanila pode permanecer na linha IV e/ou na cânula do equipo de infusão em volume suficiente para provocar depressão respiratória, apneia e/ou rigidez muscular se a linha for utilizada para a introdução de fluidos intravenosos ou outras drogas. Pode-se evitar o problema pela infusão de Cloridrato de Remifentanila através de uma linha de fluxo rápido ou exclusiva, que fica isenta de resíduos da droga, ou removendo-se o dispositivo após a descontinuação do tratamento.
Dependência
Assim como ocorre com outros opiáceos, a Cloridrato de Remifentanila pode causar dependência.
Cuidados e advertências a populações especiais
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
O paciente só poderá dirigir veículos e operar máquinas quando tiver passado tempo suficiente após a administração de Cloridrato de Remifentanila, definido a critério médico.
Durante o tratamento, o paciente não deve dirigir veículos ou operar máquinas, pois sua habilidade e sua atenção podem estar prejudicadas.
Gravidez e lactação
Gravidez
Não existem estudos adequados e controlados sobre o uso de Cloridrato de Remifentanila durante a gravidez. Portanto, Cloridrato de Remifentanila somente deve ser utilizado em mulheres grávidas quando, a critério médico, os benefícios potenciais para a mãe superarem os possíveis riscos para o feto.
Categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Parto
Ainda não se demonstrou a segurança da Cloridrato de Remifentanila durante o parto, e não há dados suficientes para recomendar o uso de Cloridrato de Remifentanila no trabalho de parto nem na cesariana. A Cloridrato de Remifentanila atravessa a barreira placentária, e se sabe que os análogos da fentanila provocam depressão respiratória na criança.
Lactação
Não se sabe, por outro lado, se a Cloridrato de Remifentanila é excretada no leite materno. Considerando-se que os análogos da fentanila são excretados no leite humano e que material derivado da Cloridrato de Remifentanila foi encontrado no leite de ratas tratadas com a droga, deve haver cautela na administração de Cloridrato de Remifentanila em mulheres que estejam amamentando.
Categoria B de risco na gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Este produto contém Cloridrato de Remifentanila, que está incluído na lista de substâncias proibidas da Agência Mundial Antidoping.
Este medicamento pode causar doping.
Resultados de Eficácia
Cloridrato de Remifentanila mostrou ser eficaz na sedação analgésica e bem tolerado, apresentando semelhança de efeitos adversos em comparação aos hipnóticos1.
Cloridrato de Remifentanila mostrou-se também eficaz na prevenção do aumento da pressão arterial média (sem efeitos adversos como a bradicardia2).
Cloridrato de Remifentanila, em associação com hipnóticos, reduz de forma significativa o tempo de ventilação mecânica3.
Cloridrato de Remifentanila é eficaz no controle da dor pós-operatória depois de extubação orotraqueal e não causa comprometimento respiratório4.
A infusão contínua de Cloridrato de Remifentanila é efetiva no controle da dor em pacientes extubados, após cirurgia cardíaca, sem resultar em complicações respiratórias4.
Referências Bibliográficas
1. Karabinis, A. et al. Safety and efficacy of analgesia-based sedation with remifentanil versus standard hypnotic-based regimens in intensive care unit patients with brain injuries: a randomised, controlled trial [ISRCTN50308308]. Crit Care, 8(4): R268-80, 2004.
2. Wiel, E. et al. Comparison of remifentanil and alfentanil during anaesthesia for patients undergoing direct laryngoscopy without intubation. Br J Anaesth, 91(3):421-3, 2003.
3. Muellejans, B. et al. Sedation in the intensive care unit with remifentanil/propofol versus midazolam/fentanyl: a randomised, open-label, pharmacoeconomic trial. Crit Care, 10(3): R91, 2006.
4. Steinlechner, B. et al. Postoperative analgesia with remifentanil in patients undergoing cardiac surgery. Anesth Analg, 100(5): 1230-5, 2005.
Características Farmacológicas
Propriedades farmacodinâmicas
A Cloridrato de Remifentanila é um agonista μ-opiáceo seletivo de início rápido de ação e duração muito curta. A atividade μ-opiácea é antagonizada pelo naloxona, um antagonista de opioide.
Testes de histamina feitos em pacientes e em voluntários normais demonstraram não haver elevação dessa substância após a administração de Cloridrato de Remifentanila em bolus de até 30 μg/kg.
Propriedades farmacocinéticas
Absorção
Em toda a faixa de doses recomendadas, as concentrações plasmáticas de Cloridrato de Remifentanila são proporcionais à dose utilizada. Para cada incremento de 0,1 μg/kg/min na velocidade de infusão, a concentração plasmática da Cloridrato de Remifentanila aumenta em 2,5 ng/mL.
Distribuição
O volume de distribuição central é de 100 mL/kg, enquanto o volume de distribuição no estado de equilíbrio é de 350 mL/kg.
A Cloridrato de Remifentanila liga-se às proteínas plasmáticas em aproximadamente 70%.
Metabolismo
Opiáceo metabolizado por esterases, a Cloridrato de Remifentanila é suscetível à metabolização por esterases não específicas do sangue e dos tecidos. O metabolismo dessa droga resulta na formação de um metabólito ácido carboxílico essencialmente inativo (4.600 vezes menos potente que a drogamãe), cuja meia-vida em adultos sadios é de 2 horas.
Aproximadamente 95% de Cloridrato de Remifentanila é excretada na urina na forma desse metabólito. Essa droga não é um substrato da colinesterase plasmática.
Eliminação
Após a administração das doses recomendadas, a meia-vida biológica efetiva de Cloridrato de Remifentanila é de 3 a 10 minutos. O clearance médio desse fármaco em adultos jovens sadios é de 40 mL/kg/min.
Grupos especiais
Anestesia cardíaca
O clearance da Cloridrato de Remifentanila se reduz em até 20% durante o bypass cardiovascular hipotérmico (28ºC). A diminuição da temperatura corporal também reduz o clearance em 3% por grau Celsius.
Insuficiência renal
A rápida recuperação da sedação e da analgesia induzidas pela Cloridrato de Remifentanila não é afetada pelo status renal. A farmacocinética da Cloridrato de Remifentanila não é significantemente alterada em pacientes com vários graus de insuficiência renal, mesmo após a administração do fármaco por até três dias em unidade de terapia intensiva.
O clearance do metabólito ácido carboxílico se reduz nos pacientes com disfunção renal. Nos internados em UTI com disfunção renal de moderada a grave a concentração do metabólito ácido carboxílico pode exceder 250 vezes o nível da Cloridrato de Remifentanila no estado de equilíbrio em alguns pacientes. Dados clínicos demonstraram que o acúmulo do metabólito não resulta em efeitos clinicamente relevantes dos μ-opiáceos nem mesmo após a administração de infusões de Cloridrato de Remifentanila por até três dias nesses pacientes.
Não existem evidências de que a Cloridrato de Remifentanila seja eliminada durante a hemodiálise. O metabólito ácido carboxílico, por outro lado, é excretado na hemodiálise (30% no mínimo).
Insuficiência hepática
A farmacocinética da Cloridrato de Remifentanila não se altera em pacientes com insuficiência hepática grave que aguardam transplante nem na fase anepática (durante o transplante de fígado). Os pacientes com insuficiência hepática grave podem ser um pouco mais sensíveis ao efeito depressor respiratório da Cloridrato de Remifentanila. Esses pacientes devem ser monitorados de perto, ajustando-se a dose do anestésico a suas necessidades individuais.
Pacientes pediátricos
Em pacientes pediátricos de 5 dias a 17 anos de idade, o clearance médio e o volume de distribuição no estado de equilíbrio da Cloridrato de Remifentanila aumentam nas crianças mais jovens e diminuem nos adolescentes sadios de 17 anos. A meia-vida do fármaco não é significativamente diferente nos neonatos, e isso sugere que as alterações do efeito analgésico após as mudanças de velocidade de infusão devem ser rápidas e similares às observadas em adultos jovens sadios. A farmacocinética do metabólito ácido carboxílico em pacientes pediátricos de 2 a 17 anos de idade é similar à observada em adultos após a correção das diferenças de peso.
Pacientes idosos
O clearance da Cloridrato de Remifentanila se reduz levemente (cerca de 25%) nos pacientes idosos (maiores de 65 anos) em comparação aos mais jovens. A atividade farmacodinâmica desse anestésico aumenta com a idade.
Os pacientes idosos apresentam CE50 (concentração efetiva de 50%) da Cloridrato de Remifentanila para a formação de ondas delta no eletroencefalograma 50% menor que a dos pacientes mais jovens; portanto, a dose inicial de Cloridrato de Remifentanila deve ser reduzida em 50% nesses pacientes e depois ajustada cuidadosamente a suas necessidades individuais.
Passagem para a placenta e para o leite materno
Em um ensaio clínico realizado com seres humanos, verificou-se que a concentração da Cloridrato de Remifentanila no sangue fetal atingia aproximadamente 50% da concentração desse anestésico no sangue materno. A relação da concentração arteriovenosa fetal da Cloridrato de Remifentanila foi de cerca de 30%, o que sugere a ocorrência de metabolização da droga pelo recém-nascido.