O uso de Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica é contraindicado em pacientes que apresentam hipersensibilidade ao anlodipino, à losartana potássica ou aos demais componentes da fórmula.
Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica é contraindicado em pacientes com hiperpotassemia, em pacientes que necessitem de cirurgia com anestesia geral e em pacientes portadores de estenose da artéria renal. A losartana potássica não deve ser administrada com alisquireno em pacientes com diabetes.
Como a absorção de Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica não é afetada pela ingestão de alimentos, pode ser administrado antes ou após as refeições. Recomenda-se iniciar a terapêutica com Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica com a menor dose (2,5 mg + 50 mg) e reajustar, conforme necessário. Seu efeito máximo é observado em cerca de 3 a 6 semanas após o início da terapia. Dependendo da resposta e do objetivo terapêutico, a dose poderá ser alterada para Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica 5 mg + 50mg/dia ou 5mg+100 mg/dia.
Insuficiência hepática
Recomenda-se cautela ao se administrar Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica nestes pacientes, devido à meia-vida do anlodipino estar prolongada nestes casos e por um aumento da meia-vida de losartana.
Insuficiência renal
Não há necessidade de ajuste inicial de Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica para pacientes com disfunção renal, porém recomenda-se cautela na titulação de doses nessa população em consequência da inibição do sistema renina-angiotensina.
Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica deve ser deglutido por via oral com um pouco de água. Não há estudos que tenham avaliado a administração do medicamento por outras vias de administração que não a oral. O risco de administração por uma via não recomendada é a falta de obtenção do efeito terapêutico ou a ocorrência de reações adversas.
Este medicamento não deve ser aberto.
Por se tratar de uma combinação, Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica pode causar reações adversas comuns a uma ou a duas substâncias desta combinação. No estudo Lothar, os eventos adversos mais frequentes foram o edema de membros inferiores e cefaleia. A incidência de edema de membros inferiores com o anlodipino isolado a longo prazo mostrou taxas superiores a 18% e, com a combinação fixa de anlodipino e losartana, a incidência desse evento foi muito menor, cerca de quatro vezes menos frequente que no grupo anlodipino isolado. Por um lado, a boa tolerabilidade da combinação pode ser explicada pela utilização de menores doses de cada um dos hipotensores, uma vez que é conhecida a existência de forte relação entre a dose utilizada de um hipotensor e a frequência de eventos adversos. Por outro, a menor incidência de edema de membros inferiores observada com a combinação, cerca de um quarto daquela observada no grupo anlodipino, deve-se não somente ao uso de menor dose desse antagonista dos canais de cálcio, mas também de interação sinérgica com a losartana.
As taxas de frequência de cefaleia e edema de membros inferiores observadas no estudo LOTHAR foram:
| — | 12 semanas | 52 semana |
Cefaléia | 4,5% | 4,5% |
Edema de membros inferiores | 4,3% | 2,1% |
As principais reações adversas dos componentes isolados de Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica são listadas abaixo de acordo com a frequência:
Anlodipino
Efeitos Cardiovasculares
- Reação muito comum (>1/10): edema periférico.
- Reação comum (> 1/100 e < 1/10): rubor facial e edema periférico (comum na dose 2,5 mg por dia).
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): palpitações e taquiarritmias (supraventricular e ventricular).
Efeitos Dermatológicos
- Reação muito comum (>1/10): rubor.
- Reação comum (>1/100 e < 1/10): rash.
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): descoloração da pele, urticária, pele seca, alopecia, dermatite ou sensação de pele fria.
Efeitos Gastrointestinais
- Reação comum (>1/100 e < 1/10): dor abdominal, anorexia, náusea e constipação.
- Reação Rara (>1/10.000 e < 1/1.000: foram relatados 3 casos de hiperplasia gengival sem inflamação.
Efeitos Hematológicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): púrpura.
Efeitos Musculoesqueléticos
- Reação comum (>1/100 e < 1/10): dor muscular ou câimbras.
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): artralgia, artrose, câimbras e mialgia.
Efeitos Neurológicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): hipotesia, paratesia, tremor, vertigem, insônia, sonhos anormais, despolarização, ataxia, apatia, amnésia e agitação.
Efeitos Oftalmológicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): visão anormal, dor no olho, conjuntivite, diplopia, olho seco ou alterações na acomodação visual.
Efeitos Otológicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): tinitus.
Efeitos Renais
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): indução da poliúria, frequência aumentada da urina, e noctúria incluindo enurese.
Efeitos Respiratórios
A literatura cita ainda as seguintes reações adversas, sem frequências conhecidas:
Losartana
Efeitos Dermatológicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): alopecia, dermatite, pele seca, equimose, eritema, rubor, fotossensibilidade, prurido, sudorese, rash e urticária.
Efeitos Endócrinos/Metabólicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): gota.
Efeitos Gastrointestinais
Efeitos Musculoesqueléticos
- Reação comum (>1/100 e < 1/10): dor nas costas, dor nas pernas, câimbras musculares e mialgia.
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): dor no braço, dor no quadril, inchaço nas articulações, dor no joelho, dor no ombro, rigidez, artralgia, artrite, fibromialgia e fraqueza muscular.
Efeitos Neurológicos
- Reação comum (>1/100 e < 1/10): astenia, tontura e insônia.
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): ataxia, confusão, hipestesia, diminuição da memória, enxaqueca, parestesia, neuropatia periférica, distúrbio do sono, sonolência, tremor e vertigem.
Efeitos Oftálmicos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): visão turva, ardor nos olhos, conjuntivite e diminuição da acuidade visual.
Efeitos Psiquiátricos
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): ansiedade, depressão, distúrbios do sono, nervosismo e pânico.
Efeitos Renais
- Reação incomum (>1/1.000 e < 1/100): noctúria, frequência urinária e infecção do trato urinário.
Efeitos no Aparelho Reprodutor
- Reação Incomum (>1/1.000 e < 1/100): diminuição da libido e impotência.
Efeitos Respiratórios
- Reação Comum (>1/100 e < 1/10): tosse, congestão nasal, transtorno da cavidade sinusal e sinusite.
- Reação incomum (> 1/1.000 e < 1/100): dispneia, bronquite, rinite e congestão respiratória
Efeitos Cardiovasculares
- Reação incomum (> 1/1.000 e < 1/100): angioedema.
A literatura cita ainda as seguintes reações adversas, sem frequências conhecidas:
- Anemia, redução do número de plaquetas no sangue, hepatite, tontura, distúrbios do sono, aumento do potássio sanguíneo e eliminação excessiva de sódio pela urina durante o tratamento com Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.
Devido à vasodilatação, podem ocorrer hipotensão grave e taquicardia. Em caso de superdosagem recente, recomenda-se lavagem gástrica e medidas gerais de suporte (monitorização cardíaca e respiratória, aferições freqüentes da pressão arterial), infusão de fluidos e substâncias vasopressoras.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações sobre como proceder.
Deve-se ter cautela em pacientes portadores de estenose mitral e/ou aórtica e miocardiopatia hipertrófica. Deve-se considerar a utilização de doses mais baixas em pacientes com histórico de disfunção hepática, pois, com base nos dados de farmacocinética, foram verificados aumentos significativos das concentrações plasmáticas de losartana em pacientes cirróticos. Deve-se ter precaução em pacientes propensos ou com hipotensão (pacientes com depleção de volume; uso de altas doses de diuréticos).
Raramente, pacientes com coronariopatia obstrutiva grave desenvolveram, de forma documentada, piora do quadro anginoso ou infarto agudo do miocárdio, quando iniciaram o uso de antagonistas dos canais de cálcio ou quando tiveram sua dose aumentada.
Como consequência da inibição do sistema renina-angiotensina, foram relatadas alterações na função renal, incluindo insuficiência renal, em indivíduos susceptíveis; essas alterações da função renal podem ser reversíveis com a descontinuação da terapia. O uso de Bloqueadores de Receptores de Angiotensina II e IECAs não foi convenientemente estudado, devendo ser evitado.
A administração de anlodipino concomitante com indutores conhecidos da CYP3A4, pode acarretar na variação da concentração plasmática de anlodipino. Portanto, a pressão arterial deve ser monitorada e o ajuste de dose deve ser considerado durante e após a medicação concomitante, particularmente com indutores fortes do CYP3A4 (por exemplo, rifampicina, Hypericum perforatum).
Uso na gravidez e lactação
Os fármacos que atuam diretamente no sistema renina-angiotensina podem causar danos e morte do feto em desenvolvimento.
Embora não haja experiência com a utilização de Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica em mulheres grávidas, estudos realizados com losartana potássica em animais demonstraram danos e morte do feto e do recém-nascido; acredita-se que isso ocorra por um mecanismo farmacologicamente mediado pelos efeitos no sistema renina-angiotensina. Em humanos, a perfusão renal fetal, que depende do desenvolvimento do sistema renina-angiotensina, começa no segundo trimestre; assim, o risco para o feto aumenta se losartana potássica for administrado durante o segundo ou o terceiro trimestre da gravidez.
O uso de drogas que atuam no sistema renina-angiotensina durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez diminui a função renal fetal e aumenta a morbidade e morte fetal e neonatal. O oligoidrâmnio resultante pode estar associado com hipoplasia pulmonar e deformações ósseas no feto. As reações adversas neonatais potenciais incluem deformação craniana, anúria, hipotensão, insuficiência renal e morte.
O aparecimento destas reações é geralmente associado com o uso destes fármacos no segundo e terceiro trimestres da gravidez. A maioria dos estudos epidemiológicos, que examinaram anormalidades fetais após a exposição a anti-hipertensivos no primeiro trimestre, não distinguiram as drogas que afetam o sistema renina-angiotensina dos demais agentes anti-hipertensivos. Pacientes e médicos devem, contudo, estar cientes de que o oligoidrâmnio pode não ser detectado antes do feto ter sofrido dano irreversível.
Os recém-nascidos cujas mães utilizaram losartanana potássica devem ser observados cuidadosamente a fim de verificar a ocorrência de hipotensão, oligúria e hipercalemia.
Quando houver confirmação de gravidez, deve-se descontinuar o tratamento com Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica o mais rapidamente possível.
Categoria de risco na gravidez: D.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
O anlodipino é excretado no leite humano. A proporção da dose materna recebida pelo bebê foi estimada com um intervalo interquartílico de 3 a 7%, com um máximo de 15%. O efeito do anlodipino em crianças é desconhecido. Não se sabe se a losartana é excretada no leite humano. Devido ao potencial de efeitos adversos no lactente, a decisão de continuar/descontinuar a amamentação ou continuar/descontinuar a terapêutica com Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica deve ser tomada tendo em consideração o benefício da amamentação para a criança e o benefício da terapêutica com anlodipino para a mãe.
Dirigir e operar máquinas
Não há dados que sugiram que losartana potássica e anlodipino afeema a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas.
Resultados de Eficácia
Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e comparativo avaliou a eficácia e a tolerabilidade, em médio e longo prazos da combinação fixa de anlodipino e losartana em pacientes hipertensos primários estágios 1 e 2, comparando-os com esquemas terapêuticos em monoterapia com anlodipino e losartana (Estudo Lothar: Combinação de Anlodipino e Losartana no Tratamento da Hipertensão Arterial).
A eficácia anti-hipertensiva foi avaliada através de dois critérios diferentes de normalidade da pressão arterial: Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≤ 90 mmHg e PAD ≤ 85 mmHg, sendo esse último utilizado como parâmetro para indicar titulação da dose dos medicamentos em estudo. O efeito hipotensor dos três esquemas terapêuticos foi avaliado tanto pela pressão de consultório como pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). Foi avaliada também a influência desses tratamentos sobre o metabolismo da glicose e dos lípides.
Foram selecionados 204 pacientes alocados nos três braços do estudo e, 198 pacientes fizeram parte das análises de eficácia e tolerabilidade, sendo 66 alocados a cada um dos braços do estudo.
Após um período de três semanas de suspensão da medicação anti-hipertensiva prévia (semana 0), pacientes hipertensos primários estágio 1 e 2, de ambos os sexos, com idade entre 21 e 70 anos de idade, que obedeciam aos critérios de inclusão e exclusão do estudo, foram alocados de forma randomizada e duplo-cega para tratamento com a combinação fixa de anlodipino e losartana na dose inicial de 2,5/50 mg /uma vez ao dia ou anlodipino 5 mg/dia, ou ainda losartana 50 mg/dia durante seis semanas. Ao final da sexta semana de tratamento, os pacientes que haviam alcançado a meta de redução da pressão arterial (PAD ≤ 85 mmHg) continuavam a receber a medicação na mesma dosagem por seis semanas adicionais. Já pacientes com valores da PAD > 85 mmHg tiveram a dosagem da medicação das próximas seis semanas de seguimento aumentada para 5,0/100 mg no caso da combinação fixa, 10 mg no grupo anlodipino isolado e 100 mg para os pacientes tratados apenas com a losartana, sendo novamente reavaliados na 12ª semana do estudo.
Ao final da 12ª semana de tratamento, somente os pacientes que se beneficiaram do esquema terapêutico a que estavam submetidos (obtiveram normalização pressórica definida como PAD ≤ 85 mmHg ou apresentaram redução da PAD ≥ 10 mmHg) entraram de forma voluntária na fase de extensão duplo-cega do estudo por mais quarenta semanas, sendo avaliados a cada oito semanas no tocante à eficácia anti-hipertensiva e tolerabilidade.
Eficácia anti-hipertensiva em médio prazo
A pressão arterial dos três grupos que era semelhante no período basal reduziu-se significativamente já a partir da terceira semana de tratamento nos três grupos (p < 0,001 versus semana 0) e atingiu ao final da 12ª semana valores semelhantes nos grupos tratados com o anlodipino isolado e com a combinação fixa de anlodipino e losartana (135,4 ± 12,2 / 85,7 ± 7,0 mmHg e 134,6 ± 15,0 / 86,2 ± 9,4 mmHg, respectivamente). Já nos pacientes tratados somente com a losartana, a redução da pressão arterial, embora significante, foi menor, atingindo ao final das doze semanas de tratamento valores de 143,1 ± 15,3 / 91,3 ± 9,7 mmHg (p < 0,04 versus anlodipino + losartana). Na 12ª semana de tratamento, a média das doses de cada regime terapêutico era: 8,8 mg/dia; 91,1 mg/dia e 4,1+86,2 mg/dia, respectivamente, para os grupos anlodipino, losartana e combinação fixa de anlodipino e losartana (figura 1).
Dos 66 pacientes tratados com a combinação fixa de anlodipino e losartana, 48 (72,7%) alcançaram PAD < 90 mmHg ao final da 12ª semana do estudo, e desses em 35 (53%) a PAD foi inferior ou igual a 85 mmHg.
À semelhança do observado na medida de consultório, a redução da pressão arterial na Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA) nos pacientes tratados somente com a losartana, embora significativa, foi menor (P < 0,001) que a observada nos dois outros grupos do estudo. O efeito anti-hipertensivo dos três regimes terapêuticos foi adequado, mantido nas 24 horas, uma vez que a relação vale-pico calculada foi superior a 50% nos três regimes, sendo, respectivamente, 76,7% para a combinação fixa, 92,1% para o anlodipino, e 60,1% para a losartana (figura 2).
Eficácia em longo prazo
Dos 198 pacientes que participaram da fase inicial do estudo, 120 foram considerados na análise de eficácia dos três regimes terapêuticos em longo prazo, e desses, 109 completaram o estudo. A redução da pressão arterial obtida com a combinação fixa de anlodipino e losartana observada na fase inicial do estudo manteve-se pelo período de um ano de seguimento, não diferindo do comportamento da pressão arterial do grupo anlodipino isolada que também se manteve igualmente reduzida nas 52 semanas de tratamento. À semelhança do observado na fase inicial do tratamento, a redução da pressão arterial em longo prazo no grupo losartana isolada foi significativamente menor que nos demais grupos. Observou-se em longo prazo perda significativa da eficácia antihipertensiva especialmente nos grupos tratados somente com losartana (de 79,3% para 51,7%) ou anlodipino (de 97,7% para 75%). Já nos pacientes tratados com a combinação fixa de anlodipino e losartana, a perda de eficácia em longo prazo foi muito menor (de 93,6% para 87,2%) que a observada com os outros dois regimes terapêuticos (figura 3).
O grau de redução das pressões arteriais sistólica e diastólica durante as 24 horas, na vigília e durante o sono, observado após doze semanas de tratamento, manteve-se no mesmo patamar nas MAPAs realizadas nesses pacientes na 32ª e na 52ª semanas do estudo, confirmando desse modo a manutenção do controle pressórico em longo prazo.
A combinação fixa não alterou os metabolismos da glicose e dos lípides tanto em médio quanto em longo prazos.
Referências:
Kohlman Jr O eT al: Estudo LOTHAR. Avaliação da eficácia e tolerabilidade:da combinação de anlodipino e losartana no tratamento da hipertensão arterial primária. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 86(1): 39-50, 2006.
Características Farmacológicas
Besilato de Anlodipino + Losartana Potássica é a combinação dos dois anti-hipertensivos, os quais apresentam ações complementares e sinérgicas.
Farmacodinâmica
A losartana potássica é um antagonista do receptor (tipo AT1) da angiotensina II. A angiotensina II, um potente vasoconstritor, é o principal hormônio ativo do sistema renina-angiotensina e o maior determinante da fisiopatologia da hipertensão. A angiotensina II liga-se ao receptor AT1 encontrado em muitos tecidos (por exemplo, músculo vascular liso, glândulas adrenais, rins e coração) e desencadeia várias ações biológicas importantes, incluindo vasoconstrição e liberação de aldosterona. A angiotensina II também estimula a proliferação de células da musculatura lisa. Um segundo receptor da angiotensina II foi identificado como subtipo AT2, mas sua função na homeostase cardiovascular é desconhecida.
A losartana é um composto sintético potente, ativo por via oral. Em bioensaios de ligação e farmacológicos, liga-se seletivamente ao receptor AT1. In vitro e in vivo, tanto a losartana quanto seu metabólito ácido carboxílico farmacologicamente ativo (E-3174) bloqueiam todas as ações fisiologicamente relevantes da angiotensina II, sem levar em consideração sua fonte ou via de síntese. Diferentemente de alguns antagonistas peptídicos da angiotensina II, a losartana não tem efeitos agonistas.
A losartana liga-se seletivamente ao receptor AT1 e não se liga ou bloqueia outros receptores de hormônios ou canais iônicos importantes na regulação cardiovascular. Além disso, a losartana não inibe a ECA (cininase II), a enzima que degrada a bradicinina. Consequentemente, os efeitos não-relacionados diretamente ao bloqueio do receptor AT1, como a potencialização dos efeitos mediados pela bradicinina ou o desenvolvimento de edema (losartana: 1,7%; placebo: 1,9%), não estão associados à losartana.
O anlodipino é um antagonista dos canais de cálcio, quimicamente diferente de sua classe (diidropiridínicos), caracterizado por sua capacidade de associação e dissociação com o sítio de ligação do receptor e consequente início gradual de ação. Atua diretamente na musculatura lisa vascular, causando redução da resistência vascular periférica e diminuição da pressão arterial. Como outros antagonistas dos canais de cálcio, em pacientes com função ventricular normal ocorre um discreto aumento na frequência cardíaca, sem influência significativa na pressão diastólica final de ventrículo esquerdo. Estudos demonstraram que o anlodipino não está associado a um efeito inotrópico negativo quando administrado na dose terapêutica, mesmo co-administrado com β-bloqueadores. Não produz alteração na função nodal sinoatrial ou atrioventricular.
Farmacocinética
A losartana potássica, após a administração oral, é bem absorvida e sofre metabolismo de primeira passagem, formando um metabólito ativo do ácido carboxílico e outros metabólitos inativos. A biodisponibilidade sistêmica dos comprimidos de losartana é de aproximadamente 33%. As concentrações máximas médias de losartana e de seu metabólito ativo são alcançadas em 1 hora e em 3 a 4 horas, respectivamente. Não houve efeito clinicamente significativo no perfil da concentração plasmática de losartana quando o fármaco foi administrado com uma refeição padronizada.
O anlodipino é bem absorvido por via oral, atingindo picos plasmáticos entre 6 e 9 horas. Liga-se em cerca de 93% às proteínas plasmáticas. Sua biodisponibilidade absoluta é estimada entre 64 e 90%, não sendo alterada pela alimentação. Aproximadamente 90% do anlodipino é convertido em metabólitos inativos, via metabolismo hepático. Sua eliminação do plasma é bifásica, apresentando meia-vida de eliminação de 35 a 50 horas. Os níveis plasmáticos estabilizados são atingidos após o sétimo ou oitavo dia de tratamento. Com administração oral diária crônica, a efetividade anti-hipertensiva é mantida por pelo menos 24 horas.